Diabetes mellitus a osteoporóza

Diabetes mellitus (DM) je závažným chronickým a žiaľ doposiaľ aj doživotným ochorením, ktorým trpí čoraz viac ľudí na celom svete. Len na Slovensku je to dnes takmer 300000 ľudí. Neustále sa zlepšujúcimi možnosťami medicíny sa síce predlžuje život diabetika, avšak človek trpiaci týmto ochorením je postihnutý v priebehu kratšieho, či dlhšieho časového obdobia tzv. pozdnými komplikáciami DM.

Je otázkou, či môžeme medzi tieto komplikácie začať počítať aj zvýšený úbytok kostnej hmoty, ktorá sa prejaví ako osteopénia (OPE) či osteoporóza (OPO).
Mechanizmus úbytku kostnej hmoty u DM je multifaktoriálny, závisí od typu DM a prítomnosti diabetických komplikácií.

DM I. typu je spôsobený deštrukciou pankreatických B-buniek imunopatologickými mechanizmami - ide teda o autoimúnne ochorenie, ktoré postupne vedie k absolútnemu nedostatku inzulínu. Dôsledkom deficitu inzulínu dochádza k zníženiu mineralizácie osteoidu, klesá syntéza proteínov kostnej matrix (syntéza kolagénu, vychytávanie aminokyselín kosťou). Klesá taktiež syntéza kalcitonínu a tvorba aktívnych metabolitov vitamínu D (v pečeni, obličkách). Deficitom inzulínu je porušené vlastné vstrebávanie kalcia z čreva (zníženie tvorby bielkovinového nosiča CaBP v sliznici tenkého čreva), následne v dôsledku zníženej kalciémie sa zvyšuje sekrécia parathormónu (PTH) a vzniká sekundárna hyperparatyreóza. Tá má za následok zvýšenie rezorbcie kostnej hmoty, tiež sa podieľa na znížení premeny vitamínu D na aktívne metabolity (25-hydroxy na 1,25-dihydroxyvitamín D). Ďalším faktorom podieľajúcim sa na úbytku kostnej hmoty je aj osmotickou diurézou spôsobená hyperkalciúria vyvolaná zvýšeným odpadom glukózy (kalciúria koreluje s odpadom glukózy, preto dobrou korekciou DM je možné tento faktor obmedziť). V dôsledku sprievodnej steatorhoe v prípade narušenej exogénnej sekrécie pankreasu môže dôjsť k ďalšiemu zhoršeniu rezorbcie kalcia a vitamínu D črevom. Pre úplnosť je potrebné uviesť aj možnosť straty kalcia pri hypoglykemiách, čo pri neadekvátnom nastavení inzulínovej liečby môže byť častým javom. Úbytok kostnej hmoty u diabetikov I. typu je signifikantný, ale klinický význam je zatiaľ nejasný (nebola dokázaná vyššia incidencia fraktúr u DM I. typu) .

DM II. typu je charakterizovaný kombináciou zníženia biologického účinku inzulínu (inzulinorezistencia) s porušenou sekréciou inzulínu. Úbytok kostnej hmoty u tejto skupiny DM je nejednoznačným a stále ešte diskutovaným problémom, nakoľko je prítomný hyperinzulinizmus a je známe, že inzulín pôsobí ako promótor osteogenézy a kalcifikácie kostnej matrix. Inzulín podporuje zabudovanie aminokyselín do osteoidu. Okrem toho väčšina diabetikov II. typu má nadváhu, čo je samo osebe „pozitívny“ faktor na vybudovanie dostatočnej kostnej hmoty. Na rozdiel od relatívne jednoznačných literárnych údajov o úbytku kostnej hmoty u pacientov s DM I. typu je rozsah názorov na kostné zmeny u pacientov s DM II. typu výrazne rôznorodý. Od prezentácii, ktoré tvrdia, že diabetici II. typu nie sú osteoporózou zaťažený vôbec, cez názory o možných stratách kostnej hmoty, avšak klinicky nevýznamných, až po publikácie s tvrdením, že ako neskorá komplikácia je osteopénia resp. osteoporóza prítomná v 30-50 %. Je pravdepodobné, že na vzniku úbytku kostnej hmoty sa u pacientov s DM II. typu podieľajú skorej diabetické komplikácie – diabetická enteropatia (a tým poruchy vstrebávania kalcia a vitamínu D, resp. ich zvýšený odpad stolicou), diabetická nefropatia (porucha vzniku aktívnych metabolitov vitamínu D, uCHRI sek. hyperparatyreóza, zvýšená proteinúria), diabetická mikroangiopatia (znížená nutrícia kosti), diabetická noha (imobilizácia), steatóza pečene (defekt hydroxylácie vitamínu D).

Rôznorodosť liečby DM (v súvislosti s kompenzáciou glycidového metabolizmu) je taktiež dôležitým faktorom v zmysle úbytku kostnej hmoty. Diabetici liečený inzulínom (či I. alebo II.. typu) sú na tom lepšie v zmysle nameranej kostnej denzity, čo svedčí o užitočnosti inzulínu. Naopak pacienti liečený len diétou alebo PAD sú na tom denzitometricky horšie, na čom sa podieľa aj fakt, že mnoho z nich nie je touto liečbou dobre kompenzovaných. Určitý podiel na zhoršenom výsledku denzitometrie majú aj niektoré PAD, ktoré sami môžu znižovať vstrebávanie kalcia zčreva (napr. buformin). Z uvedeného vyplýva, že pre kostnú hmotu je výhodnejšia dobrá kompenzácia glycidového metabolizmu inzulínom.
Kombináciou všetkých horeuvedených faktorov môže dôjsť k postupnej strate kostnej hmoty (negatívna kalciová bilancia, zvýšená osteorezorbcia), a tým možnosť vzniku OPE/OPO. Odporučené vyšetrenia. Okrem základného biochemického skríningu je potrebné realizovať komplexné vyšetrenie kalciového metabolizmu. Samozrejmosťou by mala byť realizácia denzitometrického vyšetrenia, ktoré by malo byť prevedené za 2-3 roky po manifestácii DM. Podľa nameraných parametrov kostnej denzity zaujať správny terapeutický postoj (viď nižšie) a sledovať prípadný vývoj kostnej hmoty (u OPO 1x ročne, u OPE 1x za 3-5 rokov). Pri náleze zníženej kostnej hmoty je vhodné doplniť aj markery kostnej rezorpcie a novotvorby, čo nám doplní informáciu o rýchlosti metabolického obratu a pomôže k správnemu rozhodnutiu o liečbe.

Prevencia a terapia. V prvom rade si je potrebné uvedomiť, že kostná denzita priamo úmerne koreluje s úrovňou kompenzácie DM a s prítomnosťou jeho komplikácií. Jedným z prvých terapeutických krokov pri náleze zníženej kostnej denzity by mala byť adekvátna korekcia glycidového metabolizmu, snaha zabrániť rozvinutiu diabetických komplikácií, resp. ich správna liečba. Ako prevencia úbytku kostnej hmoty je doporučovaný dostatočný príjem vápnika v strave, slnenie (resp. prísun vitamínu D) a pohybová aktivita. Pri náleze osteopénie je vhodné priradiť aj preparáty vápnika v kombinácii s vitamínom D (kalcium 1000 – 1500 mg denne, vitamín D 800 IU denne). V prípade zistenej osteoporózy sa pridáva špecifická liečba (SERM, bisfosfonáty alebo lososí kalcitonín). Je zrejmé, že vo vyššom veku diabetických pacientiek už ťažko rozlíšiť etiológiu straty kostnej hmoty, keďže u žien po menopauze dochádza vplyvom úbytku estrogénov k zvýšenej rezorbcii kosti. Ťažko rozoznať, čo je postmenopauzálna osteopénia alebo osteoporóza, a čo strata kostnej hmoty spôsobená DM a jeho komplikáciami. Akokoľvek tomu je, faktom zostáva, že DM a jeho komplikácie sú jedným z možných predisponujúcich faktorov vzniku osteoporózy, preto je potrebné venovať sa tejto problematike aktívne.