Manažment primárnej hyperparatyreózy
Kedysi sa o primárnej hyperparatyreóze (HP) hovorilo ako o nie veľmi častom ochorení, avšak po objavení sa osteoporózy ako novodobej epidémie a následným častejším až rutinným vyšetrovaním kalciového metabolizmu došlo k nárastu výskytu HP. Záchytnosť tohto ochorenia u nás nezodpovedala skutočnému výskytu, skôr dochádzalo k náhodnej diagnostike pri rozvinutých príznakoch HP (najmä nefrolitiazy).
Predpokladá sa (a klinické skúsenosti z posledných rokov tomu nasvedčujú) že HP je oveľa častejšia, než sme si mysleli, jej výskyt v dospelej populácii sa odhaduje na 1 : 800. Ženy majú 4x častejší výskyt HP a s vekom (najmä po menopauze) výskyt percentuálne stúpa.
Väčšina HP je asymptomatická. Z literatúry sú známe početné klinické symptómy, tieto však nemusia byť na prvý pohľad viditeľné, takže ich ľahko prehliadneme. Len u rozvinutej, resp. zanedbanej HP sú tieto zvýraznené (prehľad viď tab. 1).
| Príznaky | Popis |
|---|---|
| 1. Renálne | recidivujúca nefrolitiáza (52,2 %), nefrokalcinóza (23-80 %),polyúria, polydipsia a smäd (diabetu insipídu podobný syndróm) |
| 2. Gastrointestinálne | zápcha a anorexia, vracanie, chudnutie, abdominálne bolesti, gastroduodenálny vred (5-14 %) , pankreatitída (1-3 %) , pankreatické kalcifikácie, cholelitiáza (?) |
| 3. Psychické | apatia, depresia, únavnosť, somnolencia, zlá koncentrácia, zmeny osobnosti, psychóza |
| 4. Neurologické | cefalea, parosmie, parestézie, hyporeflexia, zmeny EEG, poruchy vedomia, kóma (hyperkalciemická) |
| 5. Očné | ukladanie kalcia do spojiviek, konjunktivitída |
| 6. Kostné | (15,6 %,6-55 %), difúzne bolesti kosti, spontánne fraktúry, zníženie telesnej výšky, subperiostálna resorbcia kostí, kostné cysty, demineralizácie kosti |
| 7. Kožné | pruritus |
| 8. Kardiologické | artériová hypertenzia, skrátenie QT-intervalu na EKG |
| 9. Svalové | (4-21 %), adynamia, myalgie, svalová hypotóonia, ataxia |
| 10. Kĺbové | artralgie, dna a pseudodna, periartikulárne kalcifikácie |
Tab. 1 Prehľad klinickej symptomatológie primárnej hyperparatyreózy podľa jednotlivých systémov
Ako som uviedol, k možnej diagnóze HP nás nasmeruje hyperkalciémia, ktorá môže byť len hranične vyššia ale aj výrazne vysoká. Stanovením hypofosfatémie, hyperkalciúrie a hlavne zvýšeného intaktného parathormónu (iPTH) máme diagnostiku HP dokončenú. Zdá sa, že je to diagnostika veľmi jednoduchá. Problém je v tom, že nie vždy máme možnosť stanovenia iPTH. Okrem toho treba myslieť aj na malignitu, ktorá sa môže prejaviť taktiež hyperkalciémiou (neoplázia tvorí tzv. Parathormone related Peptide – PTH-rP, ktorý je takmer identický s PTH, ďalším faktorom podieľajúcim sa na hyperkalciémii sú kostné osteolytické metastázy). Bezpečným odstránením pochybností a potvrdením správnosti diagnostiky je lokalizácia zdroja HP – podľa veľkých súborov sa v literatúre udáva ako najčastejšia príčina HP solitárny adenóm príštitného telieska (80-86%), nasleduje primárna hyperplázia, len zriedkavo mnohopočetný adenóm (často ako súčasť MEN I a II) a ozaj vzácne karcinóm.
Donedávna prevládal názor (a podľa americkej literatúry pretrváva), že lokalizácia adenómu príštitného telieska je zbytočná a táto je úlohou (skúseného) chirurga pri operačnom riešení HP. Z viacerých hľadísk (ako aj z osobných skúseností a zo zdelení iných pracovísk) však tento názor v dnešnej dobe neobstojí. V súčasnosti na viacerých pracoviskách na Slovensku (vrátane NEDÚ n. o. v Ľubochni) je prvým krokom k určeniu zdroja HP sonografické vyšetrenie oblasti krku. Moderné vysokocitlivé sonografické prístroje dokážu lokalizovať adenóm príštitného telieska u väčšiny HP, ak je jeho lokalizácia typická a za podmienky, že vyšetrenie e prevádza skúsený a erudovaný odborník. Percento úspešnosti lokalizácie adenómu v korelácii s operovanými HP sa pohybuje od 65 do 86 %. O sonografii sa dá s určitosťou povedať, že je metódou voľby v lokalizačnej diagnostike HP vzhľadom k svojej vysokej špecificite a senzitivite. Pri neúspechu sonografickej metódy v zmysle lokalizácie by malo nasledovať scintigrafické vyšetrenie (Tc-MIBI, včasná a pozdná fáza), ktoré zvýšenou akumuláciou rádiofarmaka v adenóme príštitneho telieska môže ukázať jeho uloženie. Toto vyšetrenie je však časovo aj finančne náročnejšie, má však nespornú výhodu pri ektopickej lokalizácii adenómu (najmä v mediastíne, kde sonografiou neuspejeme). Diagnostický prínos CT alebo MR je malý, jeho použitie by malo byť vyčlenené na prípady neúspechu predošlých zobrazovacích metód alebo pri nejednoznačnom nálezeí (pri suspektnej lokalizácii adenómu v mediastíne) – aj v tomto prípade nemožno očakávať pozitívny prínos, keďže záchytnosť sa pohybuje do 20 – 25 %. Ak sa nám nepodarí ani jednou uvedenou metódou zistiť zdroj HP, konečné slovo má chirurg, ktorý môže lokalizovať adenóm priamo pri chirurgickom výkone. Akokoľvek skúsený chirurg však vždy ocení každú informáciu o lokalizácii adenómu pred vlastným operačným zákrokom.
Snáď ešte poznámka k tomu kedy operovať HP. Ešte pred pár rokmi bolo zvykom zaujať vyčkávacie stanovisko. K operácii boli indikovaný len pacient so zreteľnými klinickými príznakmi alebo pri hyperkalciémii nad 2,85 mmol/l. Do vzniku symptómov bol odporúčaný konzervatívny postup (rehydratácia, forsírovaná diuréza, kalcitonín alebo bisfosfonát). Doteraz však nie je známe, kedy a u koho sa vyvinú príznaky a taktiež nevieme ktoré – je nezmysel vyčkávať na to až sa vytvorí nefrolitiáza alebo osteoporóza, Preto dnešný prístup k operačnému riešeniu je radikálnejší. Väčšina odborníkov v tejto oblasti sa prikláňa k operačnému riešeniu už asymptomatickej HP s cieľom preventívneho zásahu ešte pred nástupom komplikácií.
Vlastný operačný priebeh je už záležitosťou skúseného chirurga, ktorý musí zvládnuť nielen lokalizáciu adenómu, ale aj ostatných nepostihnutých príštitných teliesok – táto sa vyžaduje vždy, keďže je možnosť mnohopočetného adenómu alebo hyperplázie. V takomto prípade nestačí odstránenie len jedného adenómu, nutná je extirpácie všetkých patologicky zmenených teliesok a ponecháva sa len jedno, resp. polovica zdravého príštitného telieska.
Pooperačne je potrebné zabezpečenie pacienta v zmysle prechodnej hypokalciémie (z útlmu ostatných zdravým teliesok, z tzv.“ hladu kostí“ po vápniku). Hypokalciémia trvá rôzne dlho, môže pretrvávať aj niekoľko mesiacov a jej prejavy sú rôzneho stupňa od parestézií až po tetaniu. Hypokalciémiu korigujeme preparátmi kalcia (v úvode sa neodporúča sa podávanie preparátov vitamínu D). Väčšinou k zotaveniu z výraznej hypokalciémie dochádza v priebehu 7 - 10 dní, kostné zmeny sa reparujú dlhodobejšie (rok). Len málo pooperačných hypokalciémií je trvalých, tieto však treba doživotne substituovať kalciom a vitamínom D.
Záverom je potrebné zopakovať, že HP je pomerne častým endokrinologickým ochorením, jeho diagnostika nie je zložitá (ak máme k tomu laboratórne možnosti) ale pri stanovení diagnózy je potrebné pokračovať v lokalizácii zdroja (metódou voľby je sonografia) a následne realizovať konečnú chirurgickú liečbu (skúseným erudovaným chirurgom) bez zbytočného vyčkávania.