Akútne komplikácie pri liečbe inzulínovou pumpou

Inzulín sa uvoľňuje z buniek slinivky brušnej – pankreasu (presne sa označujú ako B-bunky Langerhansových ostrovčekov), za deň je to asi 20-40 jednotiek inzulínu.
Jedna časť tejto produkcie – bazálna sekrécia, ktorá tvorí asi 40-50% celkového množstva, sa uvoľňuje v malých množstvách počas celého dňa, nezávisle na príjme potravy a jej úlohou je zabrániť vzostupu glykémie nalačno. Množstvo inzulínu v rámci bazálnej sekrécie nie je počas dňa rovnaké, ale neustále sa mení, maximálne hodnoty dosahuje nadránom a pred večerou, minimálne hodnoty okolo obeda a medzi polnocou a 3 hodinou ráno. Druhá časť tejto produkcie – prandiálna sekrécia (stimulovaná jedlom), ktorá tvorí asi 50-60% dennej produkcie inzulínu, sa uvoľňuje ako odpoveď na príjem potravy. Nástup prandiálnej sekrécie je rýchly (maximum účinku do 20-30 minút), následne pozvoľna klesá a do 2-3 hodín sa vracia na pôvodne hodnoty bazálnej sekrécie.

obr. 1
Obr. 1 Sekrécia inzulínu u zdravého človeka

Pacienti s cukrovkou 1. typu

U pacientov 1. typu dochádza postupne k zničeniu buniek, ktoré produkujú inzulín, organizmus nie je schopný spracovať glukózu, vzniká hyperglykémia a narušené je spracovávanie aj tukov a bielkovín. U diabetikov 1. typu je preto nutné inzulín nahradiť z iného zdroja – podávame ho injekčne do podkožia, podľa spôsobuje podávanie inzulínu rozlišujeme dva základné režimy liečby inzulínom:

  • inzulinoterapia v konzervatívnom režime – podávame zvyčajne mixovaný inzulín 2x denne – pred obedom a pred večerou. Tento režim príliš nenapodobňuje prirodzenú sekréciu inzulínu, používa sa najmä u starších pacientov a glykémie neposudzujeme aj až prísne.
  • inzulinoterapia v intenzifikovanom režime – umožňuje dosiahnuť lepšie glykémie, inzulín sa podáva 4-5x denne – rýchloúčinkujúci inzulín pred jedlom (Humulin R, Actrapid HM, Insuman Rapid, Humalog, Novorapid) a dlhodoboúčinukujúci inzulín 1-2x denne (ráno a pred spaním - Humulin N, Insulatard HM, Insuman Basal, Lantus). Je to moderný typ liečby, ktorý lepšie napodobňuje prirodzenú sekréciu inzulínu, najmä pri použití analógov inzulínu (rýchloúčinkujúce ako Humalog a Novorapid a dlhodoboúčinkujúci Lantus).

Avšak ani pri použití intenzifikovaného režimu a analógov inzulínu sa nám nepodarí u každého pacienta dosiahnuť dobrú metabolickú kompenzáciu, čo je nevyhnutnou podmienkou zabránenia vzniku a rozvoja orgánových komplikácii cukrovky.
Jednou z hlavných príčin, pre ktorú sa nepodarí dosiahnuť optimálne glykémie, sú nedostatky v účinku inzulínu (najmä rýchlosť nástupu účinku a doba, po ktorú inzulín účinkuje). Tento problém je obzvlášť závažný u dlhodobo účinkujúcich bazálnych inzulínov (tzv. NPH inzulíny - Humulin N, Insulatard HM, Insuman Basal) – pri aplikácii ráno dosahuje inzulínu vrchol účinku okolo obeda, kedy je zdravého človeka klesá bazálna sekrécia inzulínu a naopak pred večerou, kedy u zdravého človeka stúpa bazálna sekrécia inzulínu, je už účinok raňajšej dávky NPH inzulínu nedostatočný. Obdobný problém je aj pri aplikácii večer – účinok NPH inzulínu vrcholí medzi polnocou a 03hod. ráno, u zdravého človeka je však v tom období nízka potreba inzulínu a naopak nadránom, kedy bazálna sekrécia u zdravého človeka stúpa, je už účinok NPH inzulínu nedostatočný.
Podobný problém je aj v prípade rýchlo účinkujúcich regular inzulínov (Humulin R, Actrapid HM, Insuman Rapid) – v porovnaní s fyziologickou sekréciou inzulínu po jedle je rýchlosť nástupu maximálneho účinku oneskorená, samotný maximálny účinok je nižší a naopak účinok inzulínu pretrváva dlhšie. (Porovnanie uvoľňovania inzulínu u zdravého človeka a pri aplikácii inzulínu pozri obrázok.)

obr. 2
Obr. 2 Porovnanie prirodzenej sekrécie inzulínu a pri aplikácii inzulínu perami Dôsledkom toho sú nasledujúce problémy:

  • vzostup glykémie pred večerou a hyperglykémia pred večerou
  • hypoglykémie v nočných hodinách – najmä medzi polnocou a 03hod. nadránom
  • hypoglykémie počas dňa – najmä pred obedom
  • hyperglykémie pred raňajkami, po raňajkách
  • hyperglykémie pred večerou a po večeri
  • kolísanie glykémií počas dňa, časté hypoglykémie
  • opakované hypoglykémie s následnými hyperglykémiami

Ak týmto problémom pridáme prípravu pred plánovaným tehotenstvom, neuspokojivú metabolickú kompenzáciu počas tehotenstva, predchádzanie rýchleho vzniku a rozvoja orgánových komplikácii, ochrana orgánov po transplantácii a syndróm neuvedomovania si hypoglykémií, tak máme prakticky všetky indikácie na liečbu inzulínovou pumpou.

Inzulínová pumpa

Charakteristika inzulínovej pumpy je už v jej názve – jedná sa o zariadenie, ktoré do ľudského organizmu doslovne „pumpuje“ inzulín, jej veľkosťou a hmotnosťou sa príliš nelíši od mobilného telefónu.
Samotná inzulínová pumpa pozostáva zo zásobníka obsahujúceho inzulín, motorčeka, ktorý je zodpovedný za dávkovanie inzulínu, riadiacej časti, ktorá zodpovedá za chod pumpy a správne dávkovanie inzulínu a displeja s tlačidlami na ovládanie. Inzulín sa do tela dostáva cez tenkú ohybnú hadičku, ktorá končí teflónovou kanylkou (ešte tenšia ohybná hadička) zavedenou do podkožia. Pumpa sa nosí v špeciálnym púzdrach na opasku, okolo krku, na tele pod oblečením alebo jednoducho vo vrecku.
Na rozdiel od aplikácie inzulínu pomocou inzulínových pier, kde používame dva druhy inzulínu (rýchlo účinkujúci pred jedlom a dlhodobo účinkujúci 1x alebo 2x denne), sa v inzulínovej pumpe používa len jeden druh inzulínu – rýchlo účinkujúci inzulín (najčastejšie Humalog, Novorapid, ale môžeme použiť aj Actrapid, Humulin R).
Úlohou pumpy je čo najvernejšie napodobniť uvoľňovanie inzulínu u zdravého človeka – inzulín dávkuje dvoma spôsobmi:

  • bazálne dávkovanie (podobá sa bazálnej sekrécii u zdravého človeka) - dávkované automaticky pumpou počas celého dňa, podľa vopred určeného rozpisu, nie je potrebný zásah užívateľa.
  • dávky inzulínu pred jedlom (podobné ako prandiálna sekrécia u zdravého človeka) – množstvo inzulínu určuje samotný užívateľ pumpy, pumpa vtedy pracuje len na pokyn.

Bazálna dávkovanie pomocou inzulínovej pumpy

Pri bazálnom dávkovaní pumpa podáva inzulín počas celého dňa automaticky, podľa vopred určeného 24 hodinového rozpisu. Tento rozpis pripraví lekár zvlášť pre každého pacienta, pričom vychádza z predchádzajúcej liečby inzulínom, jednotlivých glykemických profilov a problému pacienta, pre ktorý je navrhovaná liečba pumpou.
Pre každý hodinový úsek sa určuje presne taká dávka inzulínu, akú potrebuje pacient. Bežná dávka inzulínu, ktorá sa podáva počas jednej hodiny je v rozpätí 0,3-1,6j inzulínu – jej veľkosť sa mení podľa fázy dňa – je najmenšia okolo polnoci, najväčšia nadránom a ráno.
A práve vo veľkom množstve mikrodávok rýchloúčinkujúceho inzulínu, ktoré pumpa neustále dávkuje, je ukryté tajomstvo pumpy. Ako na priložených obrázkoch vidíme, s použitím malých dávok inzulínu môžeme napodobniť (alebo vymodelovať), presne taký typ krivky aký potrebujeme.

obr. 3
Obr. 3 Modelovanie bazálnej sekrécie inzulínu pomoc mikrobolusov inzulínu

obr. 4
Obr. 4 Modelovanie bazálnej sekrécie inzulínu pomoc mikrobolusov inzulínu

Bolusy inzulínu pred jedlom

Pri podávaní inzulínu pred jedlom, nie je používaní pumpy prakticky žiaden rozdiel, navolí sa veľkosť dávky, ktorú je potrebné podať a pumpa ju aplikuje. Výhody liečby inzulínovou pumpou:

  • používame len jeden druh inzulínu, je možné znížiť dávku inzulínu až o 20%
  • inzulín sa podáva neustále, vstrebáva sa priebežne, nevytvárajú sa žiadne podkožné zásoby
  • podávanie inzulínu je bližšie k prirodzenému uvoľňovaniu inzulínu ako u zdravého človeka
  • používa sa len jedna oblasť aplikácie inzulínu a tým sa odstraňujú rozdiely v rýchlosti vstrebávania inzulínu
  • je možné individuálne upraviť dávkovanie podľa potreby pacienta, dávkovanie upravujeme v malých krokoch (hodinovú dávku upravujeme v krokoch po 0,1j inzulínu)
  • náplasť s kanylou, cez ktorú sa podáva inzulín, sa mení asi 1x za 3 dni, preto je možné znížiť množstvo pichnutí pri aplikácii inzulínu (1x za 3 dni s pumpou alebo 4-5 aplikácii za deň pri inzulínových perách)
  • pumpa umožňuje aktívnejší životný štýl

Akútne komplikácie pri liečbe inzulínovou pumpouPri liečbe inzulínovou pumpou môže k časti problémov dochádzať pri problémoch so samotnou pumpou (upchatie kanyly v podkoží, zalomenie kanyly, nedostatok inzulínu v zásobníku, vybité batérie, koniec životnosti pumpy), avšak všetky pumpy, ktoré sú dostupné na našom trhu majú zabudovaný bezpečnostný systém, ktorý na problém upozorní alarmom (zvukový signál, vibrácie).

1. Hypoglykémia

Pretože sa pomocou inzulínovej pumpy snažíme dosiahnuť glykémie, ktoré sa čo najviac približujú k normálnym hodnotám, môžu byť hypoglykémie častejšie ako pri liečbe pomocou inzulínovými perami, avšak väčšinou bývajú len ľahké. Príčiny vzniku hypoglykémie sú podobné ako pri iných spôsoboch liečby inzulínom:

  • vynechanie jedla alebo menšie množstvo jedla pri nezmenenej dávke inzulínu
  • zvýšená fyzická aktivita (osobitne pozor na dlhšie trvajúcu fyzickú aktivitu vo večerných hodinách, ktorej vplyv sa prenášať až niekoľko hodín po jej ukončení a môže spôsobovať nočné hypoglykémie)
  • zvýšená dávka inzulínu (v dôsledku omylu alebo snahy o korekciu vyššej glykémie – dopichnutie)
  • rýchlejší nástup účinku v dôsledku zrýchleného vstrebávania (napr. pri práci alebo športovaní na slnku, opaľovaní, pobyte v horúcej miestnosti alebo horúcej sprche)
  • pri zvýšenej citlivosti na inzulín (napríklad pri zhoršení funkcie obličiek, po ústupe zápalového ochorenia a horúčky)

V porovnaní s podávaním dlhodobo účinkujúcich NPH inzulínov (kedy v podkoží vytvoríme ložisko, z ktorého sa inzulín postupne vstrebáva) umožňuje pumpa jednoduchšie predchádzať vzniku hypoglykémie. Pri zmenenej situácii sa jednoducho zníži bazálna dávka alebo sa v prípade potreby pumpa úplne zastaví. Pri rozpoznaní rizika vzniku hypoglykémie a správnej reakcii na vzniknutú situáciu je možné zmierniť závažnosť hypoglykémie alebo jej predísť úplne. Ako predchádzať hypoglykémii pri fyzickej aktivite:

  • ak je fyzická aktivita plánovaná vopred, 2-3 hodiny pred jej začiatkom znížime bazálne dávkovanie inzulínu o 30-50%. V osobitých prípadoch je možné znížiť dávku aj viac alebo pumpy úplne vypnúť (ale pozor: v prípade inzulínovej pumpy používame len krátkoúčinkujúci inzulín a už pri prerušení podávania inzulínu na 2-3 hodiny je vysoké riziko vzniku hyperglykémie a ketoacidózy). Najmä pri dlhšie trvajúcej intenzívnej fyzickej aktivite je vhodné ponechať zníženú dávku aj na niekoľko hodín po ukončení fyzickej záťaže (doba zníženia je od 1 hodiny až do 5-6 hodín – tu je nutné pristupovať prísne individuálne a spoliehať sa najmä na vlastné skúsenosti).
  • ak plánujeme fyzickú aktivita cca 1 hodinu po jedle, doporučuje sa znížiť dávku inzulínu pred jedlom na polovicu (pozor na aktivitu tesne po jedle v čase maximálneho účinku inzulínu)
  • pri neplánovanej fyzickej aktivite a nemožnosti vopred upraviť dávku inzulínu, je vhodné pred začatím aktivity zjesť počet sacharidových jednotiek (podľa glykémie pred začatím a predpokladného stupňa záťaže). Opätovne platia známe pravidlá, ktoré je potrebné upraviť podľa vlastnej skúsenost

Pri dlhšie trvajúcej fyzickej záťaži je nutné kontrolovať glykémiu aj počas trvania fyzickej aktivity a reagovať podľa výsledkov monitoringu (pri nižšej glykémií dojesť, pri vyššej glykémií vhodné dopichnúť malú dávku inzulínu). Fyzickú záťaž nie je vhodné začínať pri glykémii nad 16 mmol/l – vtedy hrozí riziko ďalšieho vzostupu glykémie. Nesmieme zabudnúť ani nato, že fyzická aktivita môže glykémiu aj zvýšiť – najmä ak je sprevádzaná stresom

2. Hyperglykémia

Pri liečbe pumpou používame výhradne krátkoúčinkujúci inzulín, ktorý sa podáva nepretržite v malých dávkach (v organizme preto nie je žiadna zásoba inzulínu), riziko vzniku hyperglykémie s ketoacidózou (hyperglykémia s nálezom acetónu v moči) je vysoké a môže nastať už po 2-3 hodinách od prerušenia podávania inzulínu - pri každej glykémii nad 16 je potrebné vyšetriť moč na prítomnosť acetónu.Príčiny vzniku hyperglykémie:

  • nedostatočná dávka inzulínu v dôsledku nesprávne určenej dávky inzulínu (bazálne dávkovanie, dávka inzulínu pred jedlom) alebo nepodaná dávka inzulínu pred jedlom
  • zvýšená potreba inzulínu pri infekcii, osobitne ak je prítomná teplota (môže byť prechodne potrebné zvýšiť dávku až o 100%), taktiež napr. pri operačnom zákroku, veľkom psychickom vypätí
  • diétna chyba
  • lokálna reakcia v mieste aplikácie kanyly (najmä ak je kanyla zavená v podkoží dlhšie ako 3 dni) a zhoršené vstrebávanie inzulínu
  • porucha pumpy (často aj s podiel chyby pacienta) – vybitá batéria, prázdny zásobník, pumpa ponechaná v režime stop (vtedy pumpa nepodáva inzulín), porucha elektroniky, vzduch v zásobníku a hadičke, ktorá privádza inzulín, upchatie kanyly (problém hlavne pri nízkych dávkach inzulínu – nie je možná včasná reakcia pumpy a spustenie alarmu môže byť oneskorené), nesprávne zavedený katéter
  • reakcia organizmu na predchádzajúcu hypoglykémiu

Postup pri hyperglykémií (pri pumpe zväčša pri glykémií nad 16 mmol/l):

kontrola moča - nie je prítomný acetón v moči:

  • kontrola pumpy, aby sme vylúčili technický problém (kontrola zásobníka, hadičky, kanyly zavedenej do podkoži
  • dopichnúť inzulín – odhad o koľko poklesne glykémie pri aplikácii 1j inzulínu môžeme orientačne získať ak vydelíme 80 celkovou dávkou inzulínu za deň (súčet bazálnej dávky a dávok pred jedlom), napr. ak je celková denná dávka 20j inzulínu, pri aplikácii 1j inzulínu glykémia poklesne asi o 4 mmol/l, pri dennej dávke 40j inzulínu to bude len o 2 mmol/l-i.
  • skontrolovať glykémiu a moč o 2 hodiny, ak glykémia neklesla je vhodné aspoň vymeniť miesto vpichu a kanylu (zvážiť aj kompletnú výmenu zásobníka s hadičkou, ktorá privádza inzulín ku kanyle v podkoží), opätovne dopichnúť inzulín
  • ďalšia kontrola glykémie a moča o 2 hodiny – ak glykémia neklesne, aplikovať bolus krátkodobo účinkujúceho inzulínu inzulínovou striekačkou a kontaktovať lekára

kontrola moča - je prítomný acetón v moči, alebo sa objaví pri nasledujúcej kontrole moča:

  • aplikácia inzulínu inzulínovou striekačkou alebo výmena zásobníka, nový inzulín, nové miesto vpichu do podkožia a následne aplikácia bolusu inzulínu – dávka 4-8j podľa celkovej dennej dávky inzulínu a glykémie – vhodné konzultovať s lekárom
  • zabezpečiť dostatočný prísun tekutín
  • ak do 2 hodín neklesne glykémia alebo pretrváva acetón v moči, odpojiť pumpu, aplikovať inzulín striekačkou a okamžite kontaktovať ošetrujúceho lekára alebo vyhľadať lekársku pomoc

3. Kanylová infekcia

Pri zavádzaní kanyly do podkožia je nutné dodržiavať zásady sterility, dôkladne dezinfikovať miesto vpichu a pravidelne meniť kanylu (najneskôr na 3. deň). Kanylu je tiež potrebné vymeniť okamžite pri pocite bolesti, začervenania alebo vzostupu glykémie. Ak vznikne lokálny zápal v mieste aplikácie inzulínu je vhodné navštíviť lekára, pretože hrozí riziko rozšírenia zápalu do okolia, až vzniku rozšírenia zápalu do celého organizmu. Aby sme zabránili vzniku zápalu nikdy nezavádzame kanylu do bolestivého, zatvrdnutého alebo farebne zmeneného miesta.

4. Lokálne reakcie na koži

Lokálne reakcie na koži ako zatvrdnutie, zdureniny môžu spôsobiť zhoršené vstrebávanie inzulínu a zhoršenie glykémií. Osobité situácie:

  • kontaktné športy s rizikom poškodenia pumpy – počas fyzickej aktivity je vhodné pumpu odpojiť aby sa predišlo poškodeniu, v prípade potreby dlhšieho odpojenia je vhodné pripichnúť priebežne malý bolus inzulínu (riziko vzniku ketoacidózy)
  • lyžovanie alebo pobyt v prostredí s nízkou teplotou – pumpu a inzulín je potrebné chrániť pred nízkou teplotou, nosiť rovno na tele, alebo pod oblečením
  • pobyt na pláži, v prašnom prostredí – zvýšené riziko vzniku infekcie, vniknutie prachu a nečistôt do pumpy, k miestu vpichu, vhodné chrániť pumpu ako aj kanylu – napr. prelepením kanyly náplasťou
  • opaľovanie, pobyt na slnku alebo v horúcom prostredí – inzulín sa teplom môže poškodiť, taktiež pumpu môže príliš vysoká teplota poškodiť. Pri zvýšenej teplote je tiež možnosť rýchlejšieho vstrebávania a silnejšieho účinku inzulínu - vznik hypoglykémie. Pumpu by sme mali chrániť pred priamym slnečným žiarením pod svetlým tričkom, osuškou.
  • kúpanie, plávanie – pumpy nie sú vodotesné, preto ju pred pobytom vo vode musíme odpojiť, uzatvoriť kanylu v podkoží koncovkou, prípadne ju prelepiť vodotesnou náplasťou.

Výmena zásobníka a kanyly:

  • výmenu kanyly a/alebo zásobníka je vhodnejšie realizovať ešte pred jedlom (pred aplikáciou prandiálneho bolusu), nie je vhodné meniť kanylu pred spaním
  • ponechať si na výmenu vždy dostatok času
  • kanylu je potrebné meniť 1x 3 dni, výmena kanylu okamžite pri začervenaní, pálení, bolesti

Záver

Inzulínová pumpa je ďalším krokom v liečbe cukrovky, zlepšenia kvality i dĺžky života (a v blízkej budúcnosti k nám dostanú ešte dokonalejšie pumpy s jednoduchšou obsluhou, viacerými funkciami), ale ani tá najlepšia pumpa nepomôže tomu, kto nebude rešpektovať doporučenia ošetrujúceho personálu, bude porušovať diétu, režimové opatrenia a bude neustále zasahovať do nastavenia pumpy.