Kombinovaná liečba pacientov s diabetes mellitus 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu
Vzniká v strednom a vyššom veku (najčastejšie po 40-tom roku života), veľmi často je spojený s nadváhou, nástup ochorenia býva obvykle pomalý, cukrovka sa často zachytí len náhodne pri vyšetrení pre iné zdravotné ťažkosti (opakované zápaly močových ciest, zle hojace sa rany, kožné infekcie, hubové ochorenia pohlavných orgánov), počas hospitalizácie pre iné ochorenia (zvýšené hodnoty tlaku, ischemická choroba srdca, operačný zákrok) alebo sa priamo zachytia orgánové komplikácie (nález retinopatie pri očnom vyšetrení).
Pri ochorení na diabetes mellitus nie je organizmus schopný správne spracovať glukózu a vzniká hyperglykémia. Príčina vzniku hyperglykémie je však iná u diabetikov 1. typu a iná u diabetikov 2. typu. Zjednodušene môžeme povedať, že na rozdiel od diabetu 1. typu, u ktorého dochádza k zničeniu beta-buniek, ktoré produkujú inzulín, u diabetes mellitus 2. typu (v minulosti označovaného aj ako diabetes nezávislý na inzulíne) je príčinou hyperglykémie porucha citlivosti na inzulín (tzv. inzulinorezistencia) a porucha uvoľňovania inzulínu z beta buniek pankreasu. Tieto dve poruchy sa pri vzniku ochorenia navzájom kombinujú.
Na vzniku cukrovky sa podieľajú aj iné faktory ako napr. obezita, stres, malá fyzická aktivita, nevhodné zloženie potravy. Významný podiel má aj dedičnosť - prítomnosť cukrovky v rodine (genetická predispozícia).
Pre doplnenie informácie spomenieme, že sú aj iné typy cukrovky (tvz. špecifické), pri ktorých je príčina vzniku ochorenia rôzna (genetická porucha beta-buniek, genetická porucha účinku inzulínu, rôzne lieky, ochorenia pankreasu, ochorenia žliaz s vnútorným vylučovaním).

1. Inzulinorezistencia - účinok inzulínu znížený, nedostatočný, pričom hladina inzulínu je normálna. Dochádza k poruche spracovania glukózy v tkanivách citlivých na inzulínu a k poruche regulácie novotvorby glukózy v pečeni.
2. Porucha uvoľňovania (sekrécie) inzulínu – porušená je najmä sekrécia inzulínu ako odpoveď na záťaž (zvýšenie hladiny glukózy v krvi po jedle), inzulín sa uvoľňuje oneskorene a zvýšené uvoľňovanie inzulínu pretrváva dlhšie.

Perorálne antidiabetiká (PAD)

Perorálne antidiabetiká sú látky, ktoré znižujú hladinu glukózy v krvi, na našom trhu sú dostupné rôzne preparáty podľa spôsobu ich účinku ich môžeme rozdeliť do jednotlivých skupín:

  • lieky ovplyvňujúce tvorbu a spracovanie glukózy
  • biguanidy - metformin
  • tiazolidíndióny (glitazóny) – rosiglitazón, pioglitazón
  • lieky zvyšujúce uvoľňovanie inzulínu
  • deriváty sulfonylurey – glibeklamid, gliklazid, glimepirid, glipizid a iné
  • deriváty meglitinidu (glinidy) – nateglinid, repaglinid
  • lieky zabraňujúce vzniku a vstrebávaniu glukózy v tenkom čreve (inhibítory alfa-glukozidáz) – akarbóza, miglitol

Biguanidy

Jediným liekom z tejto skupiny, ktorý sa u nás a v celom svete v súčasnosti používa je metformin. Napriek tomu, že je to jeden z najdlhšie používaných preparátov v liečbe cukrovky, v súčasnosti prežíva svoje znovuzrodenie a stáva sa liekom prvej voľby pri liečbe diabetu 2. typu.
V jeho prospech hovoria dlhé skúsenosti (viac ako 40 rokov), dokázaná účinnosť (pokles glykovaného hemoglobínu o 1,5 - 2 %), liečba ním je bez rizika prírastku na hmotnosti (skôr je popisované zníženie hmotnosti), znižuje inzulinorezistenciu (dôsledkom je inzulín šetriaci efekt), je dokázané zníženie rizika vzniku komplikácii (mikro aj makrovaskulárnych) a zníženie rizika postihnutia srdcovo-cievneho aparátu (napr. vznik alebo opakovanie infarktu srdca). Taktiež bola dokázaná ochranná úloha metforminu v prevencii prechodu pre-diabetických štádii do cukrovky, znižuje hladinu tukov v krvi, zlepšuje stav cievnej steny.

Prediabetické štádia – sú to ochorenia, pri ktorých je prítomná narušená schopnosť organismu spracovať cukor, ale táto porucha ešte nespĺňa kritéria pre cukrovku – napr. zvýšená glykémia nalačno, porucha tolerancie glukózy

Zníženie glykémie je dôsledkom toho, že metformin zabraňuje novotvorbe glukózy v pečeni a zvyšuje vychytávanie a spracovanie glukózy v tukovom tkanive a svalstve.
Veľkou výhodou je bezpečnosť liečby metforminom – je to minimálne riziko závažných nežiadúcich účinkov (pri dodržiavaní obmedzení liečby) a už spomínané nízke riziko hypoglykémie. Najčastejším nežiaducími účinkami (vyskytujú sa u 5-10 % pacientov) sú tráviace ťažkosti (zrýchlený pohyb čriev, hnačky, nafukovanie, bolesti v oblasti brucha, pachuť v ústach), ktoré môžu byť tak nepríjemné, že vedú k prerušeniu liečby.
Metformin nie je vhodné používať u pacientov so závažnejšou poruchou funkcie pečene, obličiek, srdca a dýchania. Takiež sa doporučuje prerušiť liečbu pri dehydratácii, šoku, akútnom srdcovom infarkte, vnútrožilovom podaní kontrastnej látky obsahujúcej jód a pri väčšom operačnom zákroku v celkovej anestéze, opatrnosť je nutná u pacientov starších ako 80 rokov.

Tiazolidíndióny (glitazóny)

Pomerne nová skupina liekov, ktoré sa na náš trh dostali len nedávno, avšak doterajšie poznatky o ich účinku sú veľmi sľubné (v súčasnosti prebieha niekoľko veľkých medzinárodných štúdii, ktoré ich sledujú a na ktorých sa podieľajú aj diabetologické centrá na Slovensku) – okrem zníženia glykémie zvyšujú citlivosť na inzulín v cieľových tkanivách (svalstvo, tukové tkanivo – zniženie inzulinorezistencie), priaznivo ovplyvňujú hladinu tukov a stav cievnej steny, ochraňujú beta-bunky pankreasu, spôsobujú prerozdelenie tuku z oblasti brucho do podkožia. Podľa predbežných výsledkov štúdii sľubujú výrazné zníženie rizika postihnutia srdcovo-cievneho aparátu.
Pri liečbe môže dochádzať k vzostupu hmotnosti a zadržiavaniu tekutín v organizme. Môžu sa používať u aj pacientov s ľahkou poruchou funkcie obličiek, nie sú vhodné u pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene a srdca, sú potrebné pravidelné kontroly funkcie pečene.
Na Slovensku je dostupný rosiglitazón, u ktorého je možná kombinácia len s inými preparátmi PAD, kombinácia s inzulínom sa zatiaľ nedoporučuje.

Deriváty sulfonylurey (deriváty SU)

Prvé skúsenosti, že lieky tejto skupiny dokážu znížiť hladinu glukózy v krvi, sú zo začiatku 40-tych rokov, ale prakticky sa začali využívať až v prvej polovici 50-tych rokov, momentálne je na trhu množstvo rôznych preparátov, ktoré sa rozlišujú rôznou dobou trvania účinku, novšie preparáty už umožňujú riadené uvoľňovanie aktívnej látky a stačí ich užiť raz denne (zvyčajne ráno).
Mechanizmus účinku je u všetkých podobný, pôsobia na úrovni beta buniek pakreasu – pôsobia na vylučovanie inzulínu nezávisle na príjme potravy (zvyšujú vylučovanie inzulínu aj nalačno aj po jedle), preto ovplyvňujú glykémiu pred jedlom aj po jedle.
Podmienkou pre efekt liečby derivátmi sulfonylurey je zachovaná vlastná produkcia inzulínu beta-bunkami pankreasu. Po vyčerpaní schopnosti pankreasu produkovať inzulín je účinnosť derivátov SU veľmi obmedzená.
Medzi nežiadúce účinky liečby patrí riziko ťažkej hypoglykémie (osobitne u starých ľudí a použití starších preparátov s dlhou dobou účinku) a tiež sklon k zvyšovaniu hmotnosti, nie sú vhodné pre pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek, pečene, srdcovo-cievneho a dýchacieho aparátu. Nie je vhodné ich podávať počas závažnejšej infekcie a počas väčšieho operačného zákroku.

Deriváty meglitinidu

Taktiež ovplyvňujú sekréciu inzulínu na úrovni beta buniek pankreasu, účinkujú rýchlo a krátkodobo, ovplyvňujú glykémiu po jedle, ich účinok je viazaný na príjem potravy. Je u nich nízke riziko vzniku hypoglykémie, môžu sa podávať aj pri zhoršenej funkcii obličiek.

Lieky obmedzujúce činnosť alfa-glukozidáz

Účinkujú priamo v črevách, svojím účinkom zabraňujú vstrebávaniu glukózy z čreva. Ich nevýhodou je zlá tolerancia (tráviace a črevné ťažkosti).

Vo všeobecnosti pre všetky perorálne antidiabetiká platí, že ich nie je možné používať počas tehotenstva a taktiež sa nemôžu použiť pri liečbe pacientov s cukrovkou 1. typu.

Prehľad perorálnych antidiabetík

Biguanidy
- metformin (Glucophage, Metformin, Metfogamma, Siofor, Gluformin)

Deriváty sulfonylurey
- glibenklamid (Maninil, Glucobene)
- glipizid (Antidiab, Minidiab, Glucotrol XL)
- gliklazid (Diaprel, Diaprel MR, Euklazid)
- glimepirid (Amaryl)
- gliquidon (Glurenorm)

Tiazolidíndióny (Glitazóny)
- pioglitazón (Actos)
- rosiglitazón (Avandia)

Deriváty meglitinidu
- repaglinid (Novonorm)
- nateglinid (Starlix)

Lieky inhibujúce rozklad zložiých sacharidov
- akarbóza (Glucobay)
- miglitol (Glyset)

ombinované preparáty
- glibenklamid + metformin (Glibomet, Glucovance)
- rosiglitazón + metformin (Avandamet)

Inzulíny

Inzulín je jediný hormón, ktorý v ľudskom organizme znižuje hladinu glukózi v krvi, skladá sa niekoľkých desiatok aminokyselín. Samotný inzulín si môžeme predstaviť ako dlhú reťaz, kde jednotlivé oká predstavujú jednotlivé aminokyseliny.
Ako prvému sa podarilo získať inzulín z pankreasu psa Frederickovi Bantingovi spolu s Charlesom Bestom. Pôvodne sa inzulínu získali zo zvieracích pankreasov, v súčasnosti sa používajú len hummáne (ľudské) inzulínu alebo analogy inzulínu, ktoré sú pripravené synteticky. Analogy inzulínu sa v niektorých aminokyselinách odlišujú od ľudského inzulínu.
Dnes dostupné inzulínu majú pravidelnejšie vstrebávanie a rovnomernejší účinok s výrazne nižším rizikom hypoglykémie.
Podrobne o liečbe inzulínom bolo písane v časopise Diabetik v číslach 2/2004-4/2004 – články „Liečba inzulínom I, II, III“ od Doc. MUDr. E. Martinku, PhD., spomeniem len v skratke základné fakty.

rýchlo účinkujúce inzulíny (prandiálne)

  • regular inzulíny (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) - nástup účinku do 15-30 min. po aplikácii, účinok pretráva 6-8 hod. Strava je rozdelená do 6 jedál denne.
  • analogy inzulínu (Humalog, Novorapid) – nástup účinku do 10-20 min. po aplikácii, účinok pretrváva 4-5 hod. Strava je rozdelená do 3 jedál denne.

dlhodobo účinkujúce inzulíny (bazálne)

  • stredne dlhodobo účínkujúce - NPH inzulín (Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal) – nástup účinku do 1-2 hod., pretrváva 10-14 hod.
  • dlhodobo účinkujúce inzulíny (Humulin U, Ultratard) – pre nevyrovnaný účinok sa dnes prakticky nevyužívajú
  • bazálne analogy (Lantus, Levemir) – bezvrcholový vyrovnaný účinok

premixované inzulíny (kombinované inzulíny)– kombinácia dlhobo účinkujúceho a krátko účinkujúceho inzulínu, alebo modernejšie kombinácie s využitím analogov inzulínu (napr. Humulin M3, Mixtard 30, NovoMix 30 a iné)

Režimy podávania inzulínu

Konzervatívny režim inzulinoterapie (IT) – najčastejšie aplikácia premixovaného inzulínu 1x denne (zvyčajne ráno) alebo 2x denne (ráno a večer). Najčastejšie sa používajú u starších pacientov, alebo ako prvý krok pri prechode z liečby PAD na liečbu inzulínom. Kritéria kompenzácie sú voľnejšie, problémom sú najmä zvýšené glykémie po jedle (osobitne po raňajkách) a pred večerou a sklon k poklesu glykémie pred obedom.

Intenzifikovaný režim inzulinoterapie– 3-5 aplikácii inzulínu za deň. Podanie rýchloúčinkujúceho inzulínu (regular, analog) pred jedlom v kombinácii s bazálnym inzulínom (NPH, analogy). Používa vtedy ak sa pri konzervatínom režime IT nedarí dosiahnuť optimálnu kompenzáciu alebo je potrebnejší pružnejší režim podávania inzulínu.

Postup pri liečbe diabetes mellitus 2. typu

Cieľom liečby je zlepšenie kvality života a zníženie úmrtnosti, odstránenie klinických prejavov hyperglykémie, dobrá metabolická kompenzácia, prevencia akútnych a chronických komplikácii.
Cieľ liečby je pre každého pacienta nutné stanoviť individuálne, potrebné je obrať ohľad na výsledky viacerých veľkých medzinárodných štúdií, ktoré boli zamerané na prevenciu vzniku a rozvoja komplikácii. Je dokázané, že optimálna kompenzácia vedie k zníženiu rizika vzniku komplikácii. O dobrej kompenzácii s nízkym rizikom komplikácii hovoríme ak je glykémia nalačno do 6 mmol/l a po jedle do 7,5 mmol/l.
Na rozdiel od pacientov s diabetom 1. typu, kde je nevyhnutné ihneď začať podávať inzulín, je u pacientov s diabetom 2. typu postup pri liečbe odlišný.

Ako prvý krok po zistení cukrovky sa doporučuje optimalizácia diétnych a režimových opatrení:

  • racionálna diéta, zníženie hmotnosti
  • pravidelná fyzická aktivita
  • odstránenie škodlivých návykov (alkohol, fajčenie)
  • súčasťou by mala byť edukácia pacienta o cukrovke, prevencii komplikácii.
  • Skúsenosti dokazujú, že pri glykémii nalačno do 11,1 mmol/l, u väčšiny pacientov postačuje pre dosiahnutie dobrej kompenzácie zmena životného štýlu. Kontrola efektu úpravy životného štýlu sa doporučuje po 2-3 mesiacoch. Ak došlo k zlepšeniu glykémií, ponechávame pacienta na diéte, ak naďalej pretrvávajú vyššie glykémie pridáva sa do liečby perorálne antidiabetikum.

Výber perorálneho antidiabetika:

(je výlučne v kompetencii diabetológa, uvádzame len zjednodušený postup)

Ak zmena životného štýlu, dodržiavanie diétnych a režimových opatrení neprienieslo požadovaný efekt je potrebné začať liečbu perorálnymi antidiabetikami (skratka PAD alebo OAD – orálne antidiabetiká).
Podľa aktuálnych poznatkov sa v súčasnosti doporučuje u všetkých pacientov s cukrovkou 2. typu ako prvý preparát metformin (označujeme ho ako liek prvej voľby).
Iba v prípade ak pacient netoleruje liečbu metformin (prejavujú sa u neho nežiadúce účinku) alebo nie je liečba metforminom vhodná, doporučuje sa začať liečbu iným preparátom (najčastejšie derivát SU alebo glitazón). Podľa výsledkov štúdii zameraných na zníženie rizika srdcovo-cievneho postihnutia, by sa mala u rizikových pacientov (obezita a vysoké BMI, zvýšený krvný tlak, vysoké hodnoty cholesterolu a tukov v krvi, už prekonaný infarkt srdca alebo cievna mozgová príhoda), u ktorých nie je možná liečba metforminom, začať liečba glitazónmi.
Ak je glykémia nalačno nad 11 mmol/l je vhodné začať liečbu kombináciou dvoch perorálnych antidiabetík, pričom jedným z nich by mal byť metformin, ktorý kombinujeme najčastejšie s derivátom SU. V prípade pacientov z vysokým rizikom srdcovo-cievneho postihnutia sa doporučuje kombinácia metformin + glitazón. Ak je glykémia nalačno nad 14 mmol/l je vhodné začať liečbu inzulínom, ktorá môže byť len prechodná s prechodom na liečbu OAD po zlepšení kompenzácie.

BMI – Body Mass Index – sa vypočíta ako hmotnosť v kg delene druhá mocnina výšky v metroch. BMI= hmotnosť(v kg)/výška na druhú (v metroch). Pacient vážiaci 75kg a merajúci 175 cm má BMI 24,5 kg/m2 (BMI=75kg/1,75m2)

Liečbu jedným preparátom PAD (tzv. monoterapia OAD) začíname s nižšími dávkami, ktoré upravujeme podľa glykémií – kontrola s odstupom 2-3 mesiace. Ak sa nedarí pri pri liečbe len jedným preparátom PAD dosiahnuť dobrú kompenzáciu, pridávame do liečby ďalší preparát PAD – platia vyššie uvedené doporučenia.
U nás sa v súčasnosti zvyčajne používa kombinácia najviac dvoch preparátov PAD, avšak v niektorých iných krajinách (napr. USA) sa bežne používa aj trojkombinácia PAD.

Indikácie na prechod na liečbu inzulínom:

  • nedostatočná metabolická kompenzácia na liečbe PAD
  • tehotenstvo a kojenie
  • plánovaný operačný zákrok v celkovej anestéze
  • zhoršenie kompenzácie pri infekciách s vysokými teplotami, akútne poranenia, šok
  • porucha funkcie životne dôležitých orgánov (obličky, srdcovo-cievny aparát, pečeň, ochorenia dýchacieho aparátu)
  • výrazná hyperglykémie v čase zistenia cukrovky
  • akútny infarkt myokardu

Kombinovaná liečba PAD a inzulín

V prípade, že sa nám ani kombinovanou liečbou PAD nedarí dosiahnuť optimálnu metabolickú kompenzáciu, je potrebné začať podávať inzulín – prechod na kombinovanú liečbu inzulín + PAD je opätovne výlučne v kompetencii diabetológa, pričom sa pochopiteľne zohľadňujú aj požiadavky a postoj pacienta (napr. berieme ohľad nato, akú diétu preferuje pacient - častejšie a menšie množstvo stravy alebo postačujú 3 jedlá denne bez dojedania).
Problém však nastane, ak aj napriek kombinovanej liečbe OAD nie sú glykémie na požadovanej úrovni - sú opakovane vyššie (nalačno viac ako 6-7 mmol/l, po jedle viac ako 8-9 mmol/l, glykovaný hemoglobín viac ako 7-7,5%), podľa názoru diabetológa už nastal čas na podávanie inzulínu, ale pacient s tým nesúhlasí, pretože glykémie ešte nie sú také vysoké, aby mu spôsobovali ťažkosti a snaží oddialiť začatie podávania inzulínu (sľubuje, že sa polepší, bude prísnejšie dodržiavať diétnych a režimových opatrení).
Tento postup môže u niektorých pacientov priniesť pozitívne výsledky, ale u väčšiny k zlepšeniu glykémií nedôjde (možnosti liečby perorálnymi diabetikami sú už v tomto štádiu vyčerpané), ale často sa stáva, že s liečbou inzulínom pacient aj naďalej nesúhlasí, až pokiaľ nezačnú byť glykémie také vysoké, že začnú spôsobovať ťažkosti (napr. chudnutie, stály smäd, časté močenie, kožné ochorenia). Dôvodom odmietania inzulínu býva strach z „nepoznaného“ – z nutnosti sa „pichnuť sa“ pri podaní inzulínu do podkožia, po prechode na inzulín veľa pacientov priznáva, že strach nebol na mieste a aplikácia inzulínu nie je vôbec strašiakom a dokážu ju zvládnuť bez problémov aj sami bez pomoci.
A práve tu sa deje zo strany pacientov najviac chýb, ktoré môžu mať pre nich ďalekosiahle dôsledky. Ak by sa začalo s liečbou inzulínom včas, keď glykémie nie sú ešte príliš vysoké, potom veľa krát stačí jednoduchší režim podávania inzulínu (napr. dlhoúčinkujúci inzulín len večer, alebo krátkoúčinkujúci inzulín 3x denne pred jedlom) s dobrým predpokladom udržania glykémií aj po niekoľko rokov.
Keď sa premešká vhodný okamih na začatie liečby a začne sa inzulín podávať príliš neskoro, býva jedinou možnosťou na dosiahnutie dobrých glykémií intenzifikovaný režim inzulinoterapie (4-5 aplikácii inzulínu denne).
Pri kombinovanej liečbe diabetu 2. typu je dnes jednoznačne uprednostňovaná kombinácia inzulín + metformin.

Pri výbere optimálnej liečby zohľadňujeme problém, ktorý je indikáciou na zmenu liečby:

1. zvýšená glykémia ráno nalačno, počas dňa sú glykémie dobré

  • môžeme pokračovať v pôvodnej liečbe metformin + derivátom SU v kombinácii s večerným bolusom dlhoúčinkujúceho inzulínu (NPH inzulín alebo bazálny analog). Potrebné je však pripomenúť, že niektorí diabetológovia dvojkombináciu PAD s inzulínom nedoporučujú.

2. zvýšené glykémie po jedle

  • v liečbe ponechávame (metformin)
  • pridávame krátkodobo účinkujúci inzulín:

- regular inzulín (režim 6 jedál denne – podávame Actrapid HM, Humulin R, Insulin HM-R)
- analog inzulínu – preferujeme u obéznych pacientov s vysokými glykémiami po jedle (Humalog, Novorapid – režim 3 jedál denne, v osobitých prípadoch je možné rozdeliť raňajky a pridať desiatu)

3. rovnomerne zvýšené glykémie počas celého dňa

  • ponechávame v liečbe metformin
  • pridávame premixovaný inzulínu ráno a večer (najčastejšie používame inzulínu s pomerom 30% rýchloúčinkujúceho a 70% bazálneho inzulínu - Mixtard 3O HM, Humulin M3, NovoMix 30)

Ak sa nepodarí zlepšiť a udržať optimálne glykémie použitím vyššie uvedených kombinovaných režimov je nutný prechod na intenzifikovaných režim liečby inzulínom – aplikácia boluso´v krátkodobo účinkujúceho inzulínu pred jedlom v kombinácii s bazálnym inzulínom v jednej alebo dvoch denných dávkach.

Dôležité je zdôrazniť, že pri akomkoľvek spôsobe liečby cukrovky (len liečba PAD, len liečba inzulínom alebo kombinovaná liečba inzulín + PAD) je aj naďalej nutné dodržiavať diétne a režimové opatrenia.

Aplikácia inzulínu

V závere len stručne spomeniem základné pravidlá skladovania a aplikácie inzulínu (podrobné informácie ohľadne aplikácie inzulínu sú uvedené v článku od Doc. MUDr. E. Martinku, PhD. – „Dômyselné, bezbolestné, komfortné“ uverejneného v časopise Diabetik č. 3/2004).

Skladovanie inzulínu

Inzulín sa môže znehodnotiť aj prílišným teplom aj prílišným chladom, preto inzulín, ktorý si neaplikujeme skladujeme v chladničke pri teplo +2 až +8°C. Inzulín by nemal zamrznúť a nemali by sme nechať dlhšiu dobu pri teplote nad 40 °C ani na priamom slnečnom svetle. Pri cestovaní na dovolenke v letnom období je vhodné transportovať inzulín v termoske. Pri izbovej teplote inzulínu vydrží 6-8 týždňov.

Miesta aplikácie inzulínu

pri aplikácii inzulínu sa vyhýbame miestam, ktoré sú zapálené (začervenalé, opuchnuté, bolestivé), zatvrdnuté. Inzulín tiež neaplikujeme priamo či do okolia jazvy, bradavíc, materských znamienok. Dodržiavame aplikáciu do podkožia.
Pre optimálny účinok inzulínu je vhodné aplikovať rýchloúčinkujúce inzulínu do brucha (rýchlejšie vstrebávanie) a dlhodoboúčinkujúce inzulínu do stehna, resp. sedacieho svalu (pomalšie vstrebávanie). Aplikácia do ramena a predlaktia nie je vhodná, pretože rýchlosť vstrebávanie je výrazne ovplyvnená pohybom a záťažou horných končatín.