Diabetes a gravidita

Vzhľadom k celosvetovo rastúcemu počtu diabetikov 1. a 2. typu a zlepšeniu kvality zdravotnej starostlivosti stúpa aj výskyt tehotných liečených na diabetes. U diabetičiek s dobre kompenzovaným diabetom sú šance na otehotnenie prakticky rovnaké ako u zdravých žien. Napriek tomu u nich a ich plodov existuje väčšie riziko vzniku komplikácii počas tehotenstva a pôrodu. Aj keď sa dnes novorodenecká úmrtnosť u matiek diabetičiek takmer zhoduje s výsledkami v ostatnej populácii, naďalej pretrváva vyššia chorobnosť týchto detí. Tá veľkou mierou závisí práve od kompenzácie cukrovky pred a počas gravidity.
U tehotných sa, v princípe, môžeme stretnúť s dvoma základnými typmi cukrovky:

1. cukrovka, ktorú žena mala už pred otehotnením:
- diabetes mellitus 1. typu vyžadujúci liečbu inzulínom,
- diabetes mellitus 2. typu obyčajne liečený diétou a tabletkami.

2. cukrovka, ktorá vzniká počas tehotenstva – tzv. gestačný (tehotenský) diabetes mellitus. Vzniká najčastejšie v druhej polovici gravidity a po pôrode väčšinou mizne. Predstavuje však rizikový faktor pre vznik tehotenskej cukrovky u 1/3 - 2/3 žien v budúcnosti, porušenej glukózovej tolerancie či manifestnej cukrovky. Pre manifestnú cukrovku 2. typu literatúra uvádza riziko od 25 do 75%. Takéto riziko je možné výrazne redukovať úpravou popôrodnej hmotnosti matky k norme.
Počatie dieťaťa by malo prebehnúť v čase výbornej kompenzácie ochorenia. Za optimálne je považovaná najmenej 3 mesiace trvajúca stabilizácia glykémií pred otehotnením. Výborná kompenzácia cukrovky výrazne znižuje riziko vzniku vrodených vývojových chýb u detí. Z tohoto dôvodu by gravidita mala byť plánovaná. S plánovaným materstvom súvisí aj otázka voľby vhodnej formy antikoncepcie. V minulosti bol výber pre diabetičky veľmi obmedzený. Moderná nízkodávkovaná hormonálna antikoncepcia založená na nových preparátoch je už prístupná aj pre diabetičky. Tieto antikoncepčné tabletky neovplyvňujú dennú potrebu inzulínu a ani hladiny rizikového cholesterolu. V každom ohľade je potrebné rešpektovať kontraindikácie užívania antikoncepcie a v prípade existencie orgánového postihnutia v dôsledku cukrovky - poškodenia ciev sietnice oka, srdca a obličiek je nutné jej použitie kriticky zvážiť. Vnútromaternicové telieska sú vhodné pre ženy, ktoré už rodili. Nemožno však podceňovať riziko možnej infekcie, pre ktoré ju niektorí nedoporučujú. Sterilizácia je metódou voľby u žien so závažnými komplikáciami cukrovky, u ktorých by mohlo tehotenstvo ohroziť život matky a plodu.

Kompenzácia počas tehotenstva
Doporučuje sa častejšie sledovanie glykémií, v ideálnom prípade by sa mali glykémie pohybovať nalačno do 5,3 mmol/l, pred jedlami 5-6 mmol/l , glykémia po jedle 7 – 7,4 mmol/l.
Za optimálnych podmienok sa sledované glykémie blížia doporučovaným hodnotám. Hladina HbA1c, odrážajúca stav dlhodobej kompenzácie cukrovky, nemá presahovať hodnotu 6,4 %, maximálne však o 2%. Na rozdiel od netehotných sú potrebné častejšie kontroly hladiny HbA1c, a to každé 2 mesiace. Medzi dôvody patrí aj kratšie prežívanie červených krviniek u tehotnej.
Dnes už samozrejmá intenzívna liečba diabetičiek 1. typu pomocou ľudských inzulínov, pomáha dosiahnuť stanovené ciele liečby. Takáto liečba predpokladá podávanie 4 až 5 injekcií inzulínu denne (1-2x denne dlhodobopôsobiaci inzulín a 3x denne pred hlavným jedlom krátkodobo pôsobiaci inzulín). Viaceré zahraničné štúdie z posledných rokov potvrdili bezpečnosť tzv. krátkodobých analógov inzulínu na liečbu diabetu v tehotnosti. Poznáme ich pod obchodnými názvami Humalog® a Novorapid®. O voľbe vhodného typu inzulínu rozhodne váš diabetológ. Pre nedostatočné skúsenosti a dôkazy o bezpečnosti dlhodobého analógu inzulínu - glargine (Lantus®) pre tehotné ženy, nie je zatiaľ možné doporučiť jeho použitie v gravidite. V prípade, že tehotná je nastavená na túto liečbu, mala by čo najskôr kontaktovať svojho lekára, ktorý jej doporučí náhradnú inzulínovú terapiu.
V prípadoch, kedy sa nepodarilo dosiahnuť optimálnu kompenzáciu cukrovky pomocou intenzifikovanej inzulínovej liečby, môže byť vhodná liečba inzulínovou pumpou. Rovnako je potrebné skonzultovať bezpečnosť ostatnej dlhodobej liečby, ktorú žena užíva. Zvlášť upozorňujeme na pomerne bežné užívanie antihypertenzív, najmä zo skupiny ACE inhibítorov, ktoré diabetičky často užívajú aj z dôvodov ochrany obličkových funkcií.
Počas prvých mesiacov tehotnosti sa môžu častejšie vyskytovať hypoglykémie. Pozornosti môže uniknúť najmä ich výskyt v priebehu noci. Ich častým príznakom je ranná hyperglykémia spojená s bolesťami hlavy. Niekedy ju sprevádzajú poruchy spánku a zvýšená potivosť. Situáciu pomôže objasniť stanovenie glykémie v noci medzi polnocou a 3. hodinou ráno. Riziko hypoglykémií stúpa aj pri klasickej tehotenskej nevoľnosti so zvracaním a zníženou chuťou k jedlu. Podobné ťažkosti musia nabádať k opatrnosti a potrebe redukovať dávky inzulínu vo včasnej gravidite. Od 4. mesiaca gravidity naopak spotreba inzulínu stúpa a ku jej koncu môže dosahovať 2 až 3-násobok dávky inzulínu pred počatím. Vzhľadom k významu dobrej kompenzácie cukrovky je nutné pravidelne kontrolovať glykémie a adekvátne výsledkom aj upravovať denné dávky inzulínu. Zdôrazňujeme, že počas pôrodu , a najmä po ňom, potreba inzulínu prudko klesá.
Niektoré pacientky s diabetom 2. typu dosahujú dobrú kompenzáciu cukrovky aj samotnými diétnymi opatreniami. Pokiaľ však žena užívala orálne antidiabetiká pred tehotnosťou, je nutné ich ihneď vysadiť a nastaviť ju na inzulínovú liečbu.
Ak tehotenstvo prebieha nekomplikovane, tehotné a ich plody je možné sledovať ambulantne, cestou poradne pre tzv. rizikovú tehotnosť resp. pre tehotné diabetičky. Samozrejmosťou je sledovanie kompenzácie cukrovky diabetológom.

Diétne opatrenia
Zmeny príjmu potravy v súvislosti s tehotnosťou by sa mali udiať už pred otehotnením, s ich ďalšou úpravou v priebehu gravidity a počas dojčenia. Optimálne zloženie stravy zohľadňuje kalorický príjem, obsah cukrov a rozloženie jedla v priebehu dňa. Potrebný denný kalorický príjem u tehotnej stúpa v priemere o 300 kcal a v čase dojčenia o 300 až 500 kcal. Skutočné energetické nároky laktácie zvyšujú dennú spotrebu o asi 640 kcal. Rozdiel oproti doporučovaným hodnotám má slúžiť na zbavenie sa nadbytku tukových zásob získaných počas gravidity.
Optimálny kalorický príjem závisí od hmotnosti pred tehotnosťou. U žien s ideálnou telesnou hmotnosťou predstavuje 30 kcal/kg a deň. Pri hmotnosti zvýšenej o 20-50% nad ideál je potrebné redukovať príjem na 24 kcal/kg a deň, nad 50% na 12-18 kcal/kg/deň. Ženy s hmotnosťou nižšou o viac ako 10% pod optimum majú mať kalorický príjem 36-40 kcal/kg/deň.
Doporučované kalórie by mali byť zo 40-50% kryté sacharidmi, 20% bielkovinami a 30-40% tukmi. Pre správne udržanie glykemickej kompenzácie by však podľa niektorých názorov nemal obsah cukrov v strave prekročiť 40% kalorického príjmu. Súvisí to so skutočnosťou, že cukry najvýznamnejšie zdvíhajú hladiny glykémie po jedle, ktoré majú priamy vzťah ku vzniku diabetickej fetopatie.
V priebehu tehotnosti je doporučované vyvarovať sa určitého druhu stravy s možným toxickým účinkom na plod. Ide napr. o konzumáciu niektorých druhov rýb, nadmerného pitia kávy, neumytého ovocia a zeleniny, nepasterizovaného mlieka a nedostatočne tepelne spracovaného mäsa. Samozrejmosťou by malo byť vylúčenie fajčenia, abúzu alkoholu a podobne, ktoré neprinášajú len riziko v podobe priameho ohrozenia zdravia matky a plodu, ale ovplyvňujú aj adekvátnosť a vyváženosť stravy.
Nadmerné pitie kávy môže až dvojnásobne zvýšiť riziko spontánneho potratu a mŕtvorodenosti novorodencov. Počas gravidity je potrebné sa vyvarovať redukčných diét. Podobne aj vegetariánska strava prináša riziko nedostatočného príjmu esenciálnych aminokyselín, železa resp. mastných kyselín potrebných pre normálny vývin plodu. U novorodených chlapcov matiek - vegetariánok bol pozorovaný častejší výskyt hypospádie, pravdepodobne súvisiaci so zvýšeným príjmom tzv. fytoestrogénov.
Konzumácia rýb kontaminovaných vysokým obsahom medi môže viesť k ťažkému poškodeniu mozgu, resp. zníženiu intelektu a pohybovému postihnutiu. Z tohto dôvodu nie je tehotným doporučené jesť mäso veľkých rýb, napr. žraloka, filety tuniaka a podobne.

Multivitamíny, minerály a potravinové doplnky
Multivitamínové preparáty sú vo všeobecnosti doporučované ženám, ktoré majú neadekvátnu a nevyváženú stravu. Ide predovšetkým o tehotné fajčiarky, adolescentky, vegetariánky, ženy s deficitom laktázy, ako aj tehotné s viacplodovou graviditou.
Neuvážené a nadmerné požívanie voľne predajných multivitamínov a minerálov prináša riziko predávkovania a toxicity, predovšetkým železa, vitamínu A a selénu. Rozumné je preto poradiť sa so svojím lekárom o vhodnosti užívania konkrétneho prípravku.
Železo zohráva kľúčovú úlohu pri správnom vývoji plodu, placenty a aj červených krviniek matky. Jeho celková potreba v gravidite a laktácii vzrastie o cca 1000 mg, denne je preto doporučované prijímať 15-30 mg železa v strave. V prípade chudokrvnosti v gravidite je potrebné zvýšiť jeho príjem na 30-120 mg/deň.
Potreba kalcia počas tehotnosti a laktácie vzrastá na 1200 mg/deň. Adekvátny vývoj kostry plodu počas tehotnosti vyžaduje celkovo asi 30g kalcia. Predkoncepčné obdobie je obzvlášť významné z hľadiska adekvátneho príjmu kyseliny listovej, potrebnej pre normálny vývoj mozgu a miechy. Uzatvorenie nervovej trubice prebehne medzi 18. až 26. dňom od počatia, t.j. v čase kedy nie je tehotnosť mnohokrát ešte potvrdená. Z tohto dôvodu je potrebné dodávať kyselinu listovú už v čase plánovania tehotnosti.

Riziká pre matku
Cukrovka a tehotnosť sa vzájomne ovplyvňujú. S dĺžkou trvania ochorenia stúpa aj výskyt komplikácií spojených s cukrovkou a pravdepodobnosť postihnutia rôznych telesných orgánov. Zo strany matky môže tehotnosť priniesť zhoršenie už existujúceho orgánového ochorenia. Diabetická retinopatia sa môže počas tehotnosti zhoršiť, preto kladieme dôraz na dobrú metabolickú kompenzáciu diabetu, pravidelné vyšetrovanie oftalmológom (raz za trimester) a v odôvodnených prípadoch aj liečbu fotokoaguláciou.
Častejšie sa stretávame s výskytom vysokého krvného tlaku, preeklampsie a eklampsie, ktorá už bezprostredne ohrozuje život matky a dieťaťa. Preeklampsia sa prejavuje opuchmi dolných končatín, zvýšeným krvným tlakom a bielkovinou v moči. Pre včasné rozpoznanie takéhoto stavu slúži pravidelné monitorovanie krvného tlaku a vyšetrovanie moču tehotnej pri každej návšteve prenatálnej poradne.
Diabetická fetopatia znamená vyššie riziko pôrodných poranení u matky a aj vyššiu pravdepodobnosť ukončenia pôrodu cisárskym rezom. Pre zníženú imunitu diabetičiek hrozí častejšia infekcia močových ciest.

Riziká pre plod
Častou otázkou budúcich mamičiek – diabetičiek 1. typu je, či aj jej dieťa nebude mať cukrovku. Riziko, že u jej dieťatka v budúcnosti toto ochorenie vznikne je približne 2%. Ak je diabetom postihnutý otec riziko je vyššie, cca 4-6%. Obaja rodičia diabetici znamenajú riziko 10 až 30%. Najmä v posledne spomenutom prípade je možné po pôrode u dieťaťa urobiť špeciálne vyšetrenie zamerané na posúdenie rizika vzniku diabetu a v prípade potvrdenia vysokého rizika ovplyvniť faktory, ktoré ho ďalej zvyšujú.
Je všeobecne známe, že deti matiek diabetičiek sú ohrozené častejším výskytom vrodených vývojových chýb. Vyskytujú sa u nich 2 až 3 x častejšie v porovnaní s deťmi žien netrpiacich cukrovkou. Hovoríme o tzv. diabetickej embryopatii, ktorá vzniká v dôsledku nedostatočnej kontroly cukrovky v čase vývoja orgánov plodu, t.j. počas prvých desiatich týždňov tehotenstva. Toto riziko je možné takmer úplne minimalizovať výbornou kompenzáciou cukrovky. Vzhľadom k tomu, že väčšina žien (a rovnako diabetičiek) o svojej tehotnosti v prvých týždńoch tehotnosti, tak dôležitých pre zdravý vývoj dieťatka, ešte netuší, dôležitú úlohu zohráva plánovanie tehotnosti a výborná kompenzácia cukrovky už pred otehotnením. Na zníženie rizika vzniku vývojových chýb sa naviac doporučuje pred otehotnením a počas prvých mesiacov tehotenstva pridať do liečby kyselinu listovú (acidum follicum), ktorá toto riziko znižuje až o 50%.
Dôsledkom nedostatočnej kontroly cukrovky v druhej polovici tehotnosti je vznik tzv. diabetickej fetopatie. Jej typickým prejavom býva nadmerná veľkosť plodu. Aj napriek veľkej pôrodnej hmotnosti dieťaťa nebývajú, paradoxne, orgány dieťaťa dostatočne zrelé. Hrozí u neho objavenie sa popôrodnej hypoglykémie a ťažkosti s dýchaním. Opäť však platí, že toto riziko je možné výrazne znížiť dobrou kompenzáciou cukrovky. Pre vyššie spomenuté riziká je jednoznačne vhodné, aby tehotná diabetička bola sledovaná a porodila na pracovisku, ktoré má dostatočné skúsenosti s podobnými prípadmi. Samozrejmosťou býva potreba tímovej spolupráce diabetológa, gynekológa, neonatológa a prípadne ďalších špecialistov (nefrológ, oftalmológ a neurológ).
Vďaka moderným spôsobom liečby, zlepšeniu pôrodníckej starostlivosti a možnostiam posudzovania stavu plodu v maternici, je vysoko pravdepodobné, že dobre kompenzovaná diabetička porodí zdravé dieťa. Základom ostáva plánovanie tehotenstva a udržanie dobrej kompenzácie diabetu pred a počas celého jeho priebehu. Tým je umožnené minimalizovať riziko možného poškodenia u potomka a zabezpečiť dobrú kondíciu matky. Tá je po narodení dieťatka pri neustálom kolotoči povinností určite veľmi vítaná.

MUDr. Silvia Dókušová
Diabetologické odd. NEDÚ Ľubochňa
e-mail: dokusova@nedu.sk

MUDr. Karol Dókuš, PhD
Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a MFN Martin