Liečba DM 1. typu
Diabetes mellitus 1. typu predtým označovaný pojmami „inzulín-dependentný" diabetes mellitus (IDDM) alebo „juvenilný diabetes mellitus, je orgánovo špecifické autoimunitné ochorenie, podstatou ktorého je bunkami sprostredkovaná deštrukcia b-buniek Langerhansových ostrovčekov pankreasu. Dôsledkom je insuficiencia až úplné chýbanie sekrécie inzulínu.
Intenzita deštrukcie b-buniek je rôzna. U niektorých pacientov (najmä u detí a dospievajúcich) je obvykle rýchla, zatiaľ čo u iných (pacienti s manifestáciou ochorenia po 30 roku života) je pomalšia a reziduálna sekrécia inzulínu pretrváva aj niekoľko rokov.
DM-1 je vážne a zákerné ochorenie, ktoré v dôsledku komplikácií významne zvyšuje morbiditu, mortalitu a zhoršuje kvalitu života pacientov. Komplikácie postihujú prakticky celý organizmus. Najčastejšie komplikácie súvisia s postihnutím ciev a delíme ich na mikrovaskulárne (retinopatia, nefropatia, neuropatia) a makrovaskulárne (ischemická choroba srdca, mozgu a dolných končatín). Pre pacientov s DM-1 sú charakteristickejšie mikrovaskulárne komplikácie.
Diagnostické znaky:
- laboratórne je charakteristická hyperglykémia a nízky (<0.15 nmol/l) až chýbajúci C-peptid v plazme. V prípade nejednoznačného klinického obrazu a intermediárnych hladín C-peptidu (0.15-0.30 nmol/l) napomáha pozitivita autoprotilátok,
- prítomnosť autoprotilátok proti antigénovým štruktúram b-buniek: proti dekarboxyláze kyseliny glutámovej - GADA, proti tyrozínovým fosfatázam - IA2A, proti inzulínu - IAA. Za určitých okolnosti môže byť prínosné aj vyšetrenie imunogenetických znakov (predispozičné a protektívne HLA-alely).
DM-1 rozdeľujeme na dve formy:
- autoimunitne podmienený diabetes melitus 1. typu (väčšina pacientov)
- idiopatický diabetes melitus 1. typu (zriedkavý, patogenéza nie je jasná)
Autoimunitne podmienený DM-1 sa zvykne bližšie špecifikovať ešte na dve subformy:
a) klasická forma s rýchlym začiatkom a plne rozvinutým klinickým obrazom už v čase manifestácie
b) latentná, pomaly sa rozvíjajúca forma, pri ktorej v čase manifestácie obvykle chýbajú klasické klinické prejavy a mnohokrát sa sprvoti často chybne diagnostikuje ako diabetes mellitus 2. typu. Na túto formu v dospelom veku treba aktívne myslieť.
Výskyt DM-1
DM-1 sa vyskytuje asi u 10-15% z celkového počtu pacientov s diabetes mellitus. Častejšie sa manifestuje v detstve a u dospievajúcich, môže sa však rozvinúť v ktoromkoľvek veku, vrátane ôsmej či deviatej dekády života. Pacienti sú obvykle štíhli, obezita však ochorenie nevylučuje. Ak DM-1 má jeden rodič alebo súrodenec riziko pre dieťa predstavuje asi 3-6%. Ak DM-1 majú obaja rodičia riziko predstavuje 25-30%. Riziko DM-1 v bežnej populácii je 0.3-0.6%. U pacientov s DM-1 je zvýšený výskyt aj iných autoimunitných ochorení najmä autoimunitných tyreopatií, po ktorých je potrebné aktívne pátrať.
Pôsobnosť starostlivosti o pacienta s DM-1
Všetci pacienti s diabetes mellitus 1. typu patria do starostlivosti diabetológa. Pacienti vo veku do 18. rokov patria do starostlivosti detského endokrinológa.
Úlohou diabetológa, resp. detského endokrinológa je diagnostika a diferenciálna diagnostika DM-1, dispenzárizácia, vytvorenie stratégie liečebného plánu a pravidelné kontroly jeho napĺňania, vstupná a pokračujúca edukácia, pátranie po komplikáciách ochorenia a ich liečba, skríningové vyšetrenia u rizikových skupín, pátranie po pridružených autoimunitných ochoreniach.
Cieľ liečby DM-1
Keďže základným defektom je nedostatok resp. úplné chýbanie inzulínu, nutná je jeho exogénna substitúcia. Základným cieľom liečby je dosiahnutie intenzívnych kritérií glykemickej kontroly (tab.1), čo významne redukuje riziko a progresiu rozvoja chronických komplikácií. Benefit intenzívnej liečby je „evidence-based“ podložený výsledkami veľkých prospektívnych štúdií napr. DCCT. Dosiahnutie kritérií intenzívnej glykemickej kontroly (t.j. glykémie sa približujú k fyziologickým pomerom) alebo aspoň maximálne sa priblíženie týmto kritériám by malo byť cieľom u každého pacienta od začiatku ochorenia, pokiaľ tomu nebránia vážne dôvody neúmerne zvyšujúce pomer rizika z hypoglykémie, napr. vyšší vek, neschopnosť či nevôľa spolupracovať, alkoholizmus, iné závažné limitujúce ochorenie a pod.).
| Parameter | Intenzívna | Konvenčná | Dlhodobo a bez vážnych dôvodov netolerovateľná |
|---|---|---|---|
| HbA1c (%)0 | 6.2-7.5 | > 7.5 | > 11-13% |
| FPG (mmol/l) | 5.1-6.5 | > 6.5 | > 10-12 |
| PPG (mmol/l) | 7.6-9.0 | > 9.0 | > 14-16 |
| Pred spaním (mmol/l) | 6.0-7.5 | > 7.5 | - |
Tab. 1 Kritériá intenzívnej liečby
Dosiahnutie intenzívnych kritérií u čo najväčšieho podielu pacientov s DM-1 v súčasnej dobe umožňuje aj využívanie inovatívnych prípravkov inzulínu (inzulínové analógy), dokonalejších technických pomôcok pre aplikáciu inzulínu (inzulínové perá, inzulínové pumpy) a selfmonitoring glykémií (glukometre) ako aj prepracovaný „evidence-based“ podložený systém racionálneho stravovania. Mimoriadny dôraz sa kladie na aktívnu spoluprácu pacienta, ktorá sa zabezpečuje časovo náročnou edukáciou.
Predpoklady dosiahnutia intenzívnych kritérií liečby
1) Racionálna substitúcia inzulínu vychádzajúca z fyziologických požiadaviek
2) Technické vybavenie
3) Racionálne stravovanie
4) Spolupráca pacienta zabezpečená edukáciou
Racionálna substitúcia inzulínu
(pozri v časti „Zásady substitučnej liečby inzulínom a najčastejšie úvodné intenzifikované inzulínové režimy“).
Technické vybavenie
Aplikácia inzulínu vyžaduje jednoduchosť, presnosť a čo najmenšie časové nároky na pacienta, obzvlášť ak je v pracovnom pomere. Tieto predpoklady sa zabezpečujú aplikáciou inzulínu pomocou aplikátora, tzv. inzulínového pera, ktoré je nepostrádateľnou súčasťou pri intenzívnej liečbe. Podávanie inzulínu pomocou inzulínového pera je indikované, ak si pacient inzulín podáva v troch a viac denných dávkach. Toto kritérium (až na málo výnimiek) spĺňajú všetci pacienti s DM-1. Štandardnou výbavou každého diabetika s DM-1 by mal byť aj glukometer.
Racionálne stravovanie
K návrhu potreby denného príjmu energie (kcal, kJ) sa pristupuje individuálne, pričom sa vychádza z pôvodných zvyklosti stravovania pacienta s ohľadom na jeho telesnú hmotnosť a jej stabilitu, vek, fyzickú aktivitu a pridružené ochorenia. Faktormi, ktoré treba naviac brať do úvahy u žien sú gravidita a dojčenie. Rámcový pomer jednotlivých živín na celkovom hradení energie je nasledovný: sacharidy 60-70 %, bielkoviny 15-20%, tuky <30% pričom nasýtené tuky by nemali presiahnuť 7-10%. Z hľadiska vplyvu na glykémiu je rozhodujúci obsah sacharidov. Pre zjednodušenie orientácie a správneho zostavovania si jedálneho lístka sa využíva systém tzv. sacharidových jednotiek (1 SJ = 10g sacharidov) a glykemický index. potravín. Tieto princípy sú súčasťou edukácie.
Spolupráca pacienta zabezpečená edukáciou
Pacientom je nutné poskytnúť edukáciu v nasledovných tématických oblastiach:
- Podstata a dôsledky diabetes mellitus pre organizmus (mikrovaskulárne a makrovaskulárne komplikácie, časový horizont ich rozvoja a možnosti spomalenia ich progresie)
- Typy a vlastnosti jednotlivých inzulínov, správna technika aplikácie inzulínu
- Význam a princípy selfmonitoringu
- Princípy racionálnej diéty (v systéme sacharidových jednotiek) a jej zladenia s podávaním inzulínu
- Princípy zladenia podávania inzulínu a fyzickej aktivity.
- Postup pri akútnej dekompenzácii (zaliečenie hypoglykémie, postup pri vysokej glykémii)
- Postup pri bežných akútnych ochoreniach (akútny dyspeptický syndróm, febrilné ochorenia)
- Špeciálne situácie (cestovanie, dovolenka, spoločenské aktivity a pod.)
- Antikoncepcia a príprava na tehotenstvo, genetické riziko (individuálne a ak DM-1 majú obaja rodičia).
Aktuálne prípravky inzulínu
Na Slovensku sa v súčasnosti používajú výlučne 100 IU/ml humánne inzulíny a inzulínové analógy. Podľa kinetiky účinku ich delíme na:
Prandiálne inzulíny(podľa abecedného poradia)
- Biosyntetický humánny inzulín, alebo tiež „regular“ inzulín: Actrapid HM, Humulin-R, Insuman Rapid, Inzulin HM-R
- Prandiálne analógy (inzulín aspart - Novorapid, inzulin lispro - Humalog)
Bazálne inzulíny (podľa abecedného poradia)
a) stredne dlho účinkujúce
- Izofanový humánny biosyntetický inzulín alebo tiež NPH (Neutral Protamin Hagedorn) inzulín - kombinácia inzulínu s protamín sulfátom: Humulin-N, Insulatard HM, Insuman Basal, Inzulín - HM NPH
- Stredne dlho účinkujúci analóg (inzulin detemir)
b) dlhoúčinkujúce
- Biosyntetické humánne Zn-kryštalizované inzulíny: Humulin U, Ultratard HM
- Dlhoúčinkujúce analógy (inzulín glargín - Lantus)
Mixované inzulíny(podľa abecedného poradia)
- Mixované humánne inzulíny obsahujúce prandiálnu aj bazálnu zložku v rôznom pomere najčastejšie 30/70%): Mixtard 30 HM, Humulín M3, Insulin HM-Mix 30, Insuman komb)
- Mixované analogy (inzulin aspart/inzulin protamin aspart - NovoMix, insulin lispro/inzulin protamin lispro)
| Kinetika účinku | 25% účinku (začiatok) | 50% účinku | 100% účinok (maximum) | 25% účinku (doznievanie) |
|---|---|---|---|---|
| Aspart, lispro | 15 min | 30 min | 60-90 min | 4-5 hodina |
| Regular | 30 min | 60 min | 2 - 4 hodina | 6-8 (9) hodina |
| NPH | 60 min | 120 min | 4 - 6 hodina | 10-12 (14) hodina |
| Glargín | Vyrovnaný bezvrcholový, dlhodobý účinok presahujúci 24 hodín | |||
Tab. 2 Porovnanie kinetiky účinku inzulínových preparátov
| Výber | Vhodný | Nevhodný |
|---|---|---|
| Regular | Ak pacient uprednostňuje príjem menších porcií potravy vo viacerých denných dávkach Pri poruchách kinetiky vyprázdňovania žalúdka a poruchách motility čriev Imunopreventívna liečba |
ak pacient uprednostňuje príjem potravy 3x denne ak u pacienta dominujú postprandiálne hyperglykémie a preprandiálne hypoglykémie nočné hypoglykémie variabilita glykémií v priebehu dňa ak životný štýl (zamestnanie) vyžaduje väčšiu pohybovú a stravovaciu flexibilnosť u obéznych pacientov protilátky proti inzulínu s dosahom na kinetiku |
| Rýchloúčinkujúci analog (aspart, lispro) |
ak pacient uprednostňuje príjem potravy 3x denne ak u pacienta dominujú postprandiálne hyperglykémie a preprandiálne hypoglykémie nočné hypoglykémie variabilita glykémií v priebehu dňa ak životný štýl (zamestnanie) vyžaduje väčšiu pohybovú a stravovaciu flexibilnosť pri alergii na regular inzulín u obéznych pacientov ak sú prítomné protilátky proti inzulínu v titroch s dosahom na kinetiku u pacientov u ktorých nie je možné spoľahnúť sa na množstvo prijatého jedla (psychiatricky chorí, deti - lispro možno podať s ohľadom na množstvo prijatej potravy aj postprandiálne) |
ak pacient uprednostňuje príjem menších porcií potravy vo viacerých denných dávkach pri poruchách kinetiky vyprázdňovania žalúdka a poruchách motility čriev u pacientov, ktorých psychicky traumatizuje nutnosť podania analogu lispro tesne pred jedlom pri stole. |
Tab. 3 Okolnosti ovplyvňujúce výber medzi regulárnym inzulínom a rýchloúčinkujúcim prandiálnym analógom.
| NPH | Dlhoúčinkujúci analóg glargín |
|---|---|
| u pacientov kde substitúcia bazálnej sekrécie nie je komplikovaná rannými hyperglykémiami nalačno (s nočnými hypoglykémiami alebo bez nich) ani hyperglykémiami pred večerou | u pacientov u ktorých limitujúcim faktorom glykemickej kontroly je:
|
Tab. 4 Okolnosti ovplyvňujúce výber medzi NPH inzulínom a dlhoúčinkujúcim analógom
Zásady substitučnej liečby inzulínom a najčastejšie úvodné intenzifikované inzulínové režimy
U pacientov s DM-1 od začiatku ochorenia podávame prípravky humánneho inzulínu alebo analógy humánneho inzulínu v schéme „bazál + bolus“. Purifikované monokomponentné zvieracie inzulíny sa využívajú len výnimočne.
Úvodnú celkovú dennú dávku inzulínu (CDDI) na začiatku liečby obvykle volíme asi 0.4 U/kg telesnej hmotnosti. Takto vypočítanú CDDI potom rozdelíme medzi bazálne a prandiálne dávky v pomeroch ako je zobrazené v úvodných režimoch 1 (obr. 1) alebo 2 (obr. 2) aby sme čo najvernejšie imitovali charakter fyziologickej sekrécie inzulínu. Dolaďovanie dávok robíme o ± 1(2)U podľa odpovede v glykemických profiloch. 
Obr.1 Úvodný inzulínový režim 1 
Obr.2 Úvodný inzulínový režim 2
Úvodný inzulínový režim 1
3x Regular + 1x NPH volíme u pacientov uprednostňujúcich častejší príjem potravy v menších porciách (raňajky, desiata, obed, olovrant, večera, jedlo pred spaním) alebo u ktorých je takýto spôsob stravovania objektívne vhodnejší - napr. pacienti po resekcii žalúdka, pacienti s gastroparézou, po pankreatitíde a pod.).
Úvodný inzulínový režim 2
3x prandiálny analog + 2x NPH volíme u pacientov vyžadujúcich väčšiu pracovnú flexibilitu s príjmom potravy 3x denne v plnohodnotných porciách (raňajky, obed, večera prípadne jedlo pred spaním), bez potreby dojedania doplnkových jedál. Režim šetrí pacientovi čas (nie je potrebné prerušenie práce v súvislosti s desiatou a pod.) a umožňuje aj jednoduchšie zladenie s fyzickou (pracovnou) aktivitou. Medzi ďalšie výhody patrí nižšie riziko prírastku na hmotnosti, nižšie riziko hypoglykémie vrátane nočných hypoglykémii a najmä nižšie postprandiálne glykémie. 
Obr. 3 a 4 Alternatívne úvodné inzulínové režimy parciálnej substitúcie inzulínu
Parciálnu substitúciu inzulínu využívame u pacientov s čiastočne ešte zachovanou (zbytkovou) sekréciou inzulínu. Ak u týchto pacientov dominujú postprandiálne hyperglykémie volíme režim 3x Regular alebo 3x prandiálny analóg. Ak dominujú hyperglykémie ráno nalačno a pred jedlami volíme režim 2x NPH. Za prechod medzi parciálnou a kompletnou substitúciou možno považovať režim 2x mixovaný inzulín (najčastejšie v pomere 30:70).
Oba režimy parciálnej substitúcie a režim využívajúci podanie mixovaného inzulínu v dvoch denných dávkach však treba považovať len za dočasné riešenie a možno ich využívať (s určitými výhradami) len u pacientov v štádiu postiniciálnej remisie, u pacientov s pomalou formou ochorenia (LADA), u starších pacientov, u pacientov, ktorí z rôznych príčin odmietajú intenzifikované režimy a pod.
Špeciálne inzulínové režimy
Špeciálne inzulínové režimy používame u pacientov u ktorých sa pomocou základných režimov nedarí dosiahnuť intenzívne kritériá. Výber režimu je individuálny a závisí na dominujúceho problémového obdobia. 
Obr.5 Špeciálny inzulínový režim 1 
Obr. 6 Špeciálny inzulínový režim 2
Špeciálny inzulínový režim 1
3x Regular + 2x NPH. Režim volíme u pacientov u ktorých pri režime 3x R + 2x NPH dominujú hyperglykémie pred obedom (obvykle súčasne s hyperglykémiami po raňajkách a po obede).
Špeciálny inzulínový režim 2
3x prandiálny analóg + 3x NPH. Tento režim volíme u pacientov u ktorých dominujú hyperglykémie pred večerou a zvyšovanie rannej dávky NPH inzulínu vedie k hypoglykémii v priebehu doobedia 
Obr.7 Špeciálny inzulínový režim 3 
Obr. 8 Špeciálny inzulínový režim 4
Špeciálny inzulínový režim 3
3x prandiálny analog + 1x bazálny analog. Bazálny analóg glargín predstavuje inzulín s jedinečnými vlastnosťami, vďaka ktorým možno dosiahnuť úpravu glykemickej kontroly aj u pacientov s dlhodobo neuspokojivou kompenzáciou. Nepostrádateľný je najmä u tých pacientov u ktorých sme predošlými režimami nedokázali vyriešiť nasledovné situácie: hyperglykemia nalačno, hyperglykémia pred večerou hypoglykémie v noci a nad ránom
Špeciálny inzulínový režim 4
Podávanie inzulínu pomocou inzulínovej pumpy.Pre podávania inzulínu pomocou inzulínovej pumpy sa rozhodujeme u pacientov, u ktorých zlyhali predošlé režimy. Umožňuje vymodelovať individuálnu bazálnu potrebu podávania inzulínu. Typické indikácie sú: rezistentná hyperglykémia nalačno (dawn fenomén), sklon k hypoglykémiám. Indikácie a nastavenie na inzulínovú pumpu je v právomoci diabetologických centier (Lubochňa, Martin, Bratislava, Košice).
Monitorovania glykémií a úprava schémy liečby
Adekvátnosť bazálnych dávok inzulínu hodnotíme podľa glykémie ráno nalačno a pred jedlami, adekvátnosť prandiálnych dávok inzulínu hodnotíme podľa glykémie 2 hodiny po jedle (pozri obr. 9). 
Obr. 9 Monitorovanie adekvátnosti dávok inzulínu
1. ráno nalačno - doznenie účinku nočného bazálneho inzulínu
3. pred obedom - vrchol účinku ranného NPH inzulínu
5. pred večerou - doznenie účinku ranného NPH inzulínu
2., 4., 6. (2 hodiny po jedle) - vrchol účinku prísl. prandiálneho inzulínu
7. pred spaním - dôležité obdobie kontroly
8. (03,00) - vrchol účinku nočného NPH
Úpravy schémy liečby Úprava základnej schémy liečby
Najskôr je potrebné identifikovať problémové obdobie na pôvodnej schéme. Počas identifikácie (obvykle je potrebný profil počas 2 dní) do liečby nezasahujeme (pokiaľ glykémie nepresiahnu rozmedzie 4.4-16.0 mmol/l). Po identifikácii problémových období môžeme upraviť: a) dávku príslušného inzulínu (tab.6), čas podania inzulínu vo vzťahu k príjmu potravy (tab.5) alebo obsah sacharidov v súvisiacom jedle a ich rozloženie medzi hlavné a doplnkové jedlo (tab.7). Problémové obdobia sú individuálne, najčastejšie však ide o hyperglykémie po raňajkách, hyperglykémie ráno nalačno, hypoglykémie nad ránom a hyperglykémie pred večerou. To sú aj obdobia kedy by mal byť monitoring robený častejšie ako v iných obdobiach. Naopak relatívne najstabilnejšie obdobie je medzi obedom a večerou. Úpravy v dávkach inzulínu sa robia o ±1-2U, úpravy príjmu sacharidov o 1-2 SJ a úpravy času podania inzulínu o 5-20 minút.
Úprava aktuálne zvýšených či znížených glykémií (ako dôsledok zvláštnej situácie, spoločenských udalostí, drobných dietnych či technických chýb a pod.) V prípade preprandiálnych hyperglykémií využívame vzťahy ako je uvedené v tab. 5-7.
V prípade postprandiálnych hyperglykémií reagujeme korekčným pripichovaním inzulínu len výnimočne, keď glykémie presahujú cca 16 mmol/l, alebo pri > 14 mmol/l ak sú v moči prítomné ketolátky. Pripichovaním inzulínu v postprandiálnom období sa veľmi ľahko naruší základný režim čo môže viesť k následným chaotickým osciláciám glykémie. Ak sa hyperglykémia prenáša aj do nasledovného preprandiálneho obdobia využívame vzťahy v tab. 5-7.
Ak pacient má príznaky hypoglykémie resp. glykémia je < 4.4 mmol/l reagujeme pridaním rýchlo vstrebateľných sacharidov s preferenciou glukózy (hroznový cukor - Glukopur, ovocný džús, kola a pod.). Množstvo sacharidov treba individualizovať podľa stavu, glykémie a individuálnej odpovede pacienta. Vo všeobecnosti, podanie 10-15 g glukózy (1-1.5 SJ) by malo zvýšiť glykémiu asi o 2.0 - 2.5 mmol/l počas 30 min, a 20g glukózy (2 SJ) asi o 3.0-3.5 mmol/l v priebehu 45 min.
Pri glykémii 4.4- 3.3 mmol/l podáme 1.5 SJ, pri glykémii 3.3-2.8 mmol/l podáme 2 SJ a pri hypoglykémii <2.8 mmol/l podáme 2.5-3.0 SJ resp. postupujeme podľa stavu vedomia a spolupráce pacienta parenterálnou liečbou (glukagon i.m., glukóza i.v.). Pri ľahšej hypoglykémii by príznaky po promptnom iniciálnom podaní sacharidov mali ustúpiť do 10-15 min. Pri stredne ťažkej hypoglykémii môžu príznaky pretrvávať dlhšie a podanie sacharidov je potrebné zopakovať. Naopak, pri prekročení dávky sacharidov z obavy môže dojsť k následnému vzostupu a rozkolísaniu glykémií.
Pri ťažkej hypoglykémii (pacient je v bezvedomí a nutne vyžaduje pomoc inej osoby) sa ihneď podá glukagón 1 mg i. m. Problém môže nastať pri nedostatočnej zásobe glykogénu - napr. po predošlej konzumácii alkoholu, dlhodobom hladovaní, po intenzívnej fyzickej záťaži a pod. Alternatívou je 40 - 60 ml 40 % glukózy i. v. a následne napojiť infúziu 10 % glukózy až do úpravy a stabilizácie stavu.
| Typ inzulínu | Preprandiálna glykémia mmol/l | |||
|---|---|---|---|---|
| < 4.0 | 4.0 - 8.0 | 8.0 - 12 | > 12 | |
| Lispro | počas jedla alebo po jedle | tesne pred jedlom | 10-20 min. pred jedlom | 20-30 min. pred jedlom |
| Regular | tesne pred jedlom | 20-30 min. pred jedlom | 35-45 min. pred jedlom | 50 - 60 min. pred jedlom |
Tab. 5 Správne načasovanie medzi podaním inzulínu a prijmom potravy podľa vstupnej preprandiálnej glykémie
U detí a psychiatricky chorých u ktorých sa nedá dopredu naplánovať koľko potravy príjmu je možné podať prandiálny analog po jedle s ohľadom na množstvo prijatého jedla.
| Index senzitivity (85/CDDI) | 25 U/deň | 30 U/deň | 40 U/deň | 50 U/deň | 75 U/deň | 100 U/deň |
| Očakávaný pokles po podaní 1 U prandiálneho inzulínu | 3.3 mmol/l | 2.8 mmol/l | 2.2 mmol/l | 1.7 mmol/l | 1.1 mmol/l | 0.8 mmol/l |
| Príklad úpravy dávky prandiálneho bolusu podľa preprandiálnej glykémie u bežného pacienta s CDDI 40 U/deň | < 4 mmol/l | Pridať 1- 2 SJ (t.j. 10-20g sacharidov) | ||||
| 4-8 mmol/l | Obvyklá dávka inzulínu | |||||
| 8-10 mmol/l | +1 U inzulínu (alebo bez úpravy) | |||||
| 10-14 mmol/l | +2 U inzulínu | |||||
| 14-20 mmo/l | +3 U inzulínu (vyšetriť ketolátky v moči) | |||||
| > 20 mmol/l | +4 U inzulínu (vyšetriť ketolátky, pri pretrvávaní a pozitivite ketolátok vyšetriť ASTRUP, elektrolyty a zvážiť napojenie na perfuzor) | |||||
Tab. 6 Očakávaný pokles glykémie po pridaní 1 U prandiálneho inzulínu s ohľadom na celodennú dávku inzulínu (CDDI)
Pokles glykémie po pridaní 1U inzulínu možno odhadnúť podľa vzťahu 85/CDDI. Napr. u pacienta s CDDI 40 U možno po pridaní 1U očakávať pokles o 2.1 mmol/l (85/40=2.1). Pri glykémii 16 mmol/l by sa teda úprava na 8 mmol/l mala dosiahnuť pridaním cca 4 U inzulínu. Z vypočítanej dávky však obvykle podáme len 2/3 až ?, t.j. pridali by sme 3U prandiálneho inzulínu.
| Sacharidovo / inzulínový pomer | 1 U inzulínu je potrebná na spracovanie 10-15 g sacharidov (1-1.5 SJ) |
| Vzťah medzi prijatými sacharidovými jednotkami a glykémiou | Pridanie 1-1.5 SJ zvýši glykémiu asi o 2 mmol/l Ubratie 1 - 1.5 SJ zníži glykémiu asi o 2 mmol/l |
Tab. 7 Vzťah medzi prijatými sacharidmi, glykémiou a podaným inzulínom (10g sacharidov = 1 SJ)
Najčastejšie chyby pri liečbe inzulínom
Nesprávny výber inzulínu (pozri tab.3 a 4)
Nesprávne zladenie typu prandiálneho inzulínu so spôsobom stravovania.
Ak pacient preferuje častejší príjem potravy v menších porciách volíme prandiálny regular inzulín. Pri regular inzulíne pacient prijíma potravu rozdelenú do 6-tich menších porcií (raňajky, desiata, obed, olovrant, večera, druhá večera). Podiel medzi hlavným a doplnkovým jedlom je obvykle 2/3 ku 1/3, tento pomer však možno individualizovať.
Ak pacient preferuje klasický príjem potravy v troch normálnych porciách volíme prandiálny analog.
Nadmerné dávky inzulínu (preinzulínovanie)
Na preinzulínovanie treba myslieť ak: dávky inzulínu presahujú 1.0 U/kg telesnej hmotnosti pacienta, ak pacient priberá, ak sú prítomné časté vnútrodenné či medzidenné oscilácie glykémie, alebo naopak ak sú glykémie trvale zvýšené (obvykle v rozsahu 13-17 mmol/l) a nereagujú na ďalšie zvyšovanie dávok inzulínu, ak sa objavujú skryté hypoglykémie s kontraregulačnými hyperglykémiami a pod. Riešením je postupná redukcia dávok inzulínu asi o 10% z celkovej dennej dávky raz za 2-3 dni až do dávky 0.6-0.7 U/kg resp. podľa reakcie glykémií.
Skryté hypoglykémie
Skryté, nespoznané hypoglykémie sa vyskytujú mimo období bežného monitorovania glykémií. Nebývajú ťažké a unikajú pozornosti. Často vedú ku kontraregulačným hyperglykémiám čo zvádza k zvyšovaniu dávok inzulínu. U pacientov sa často rozvíja aj syndróm neuvedomovania si hypoglykémie. Na skryté hypoglykémie treba myslieť u pacientov s nevyrovnanou glykemickou kontrolou, s výraznými vnútrodennými a medzidennými osciláciami a mnohokrát s paradoxnou symptomatológiou (hyperglykémia versus subjektívny pocit ako pri hypoglykémii). Pátranie po hypoglykémiách a ich odstránenie je základným predpokladom dobrej glykemickej kontroly.
Nesprávne rozloženie pomeru dávok bazálneho a prandiálneho inzulínu, ktoré nevyhovuje fyziologickým požiadavkám (pozri schémy liečby inzulínom 1-8)
Časté, neodôvodnené zásahy do liečby, bez predošlej analýzy príčiny (diétne či technické chyby, lokálne reakcie a pod). Vedie k labilite a neurotizácii pacienta